月 日 小児のHIV感染は、原則として以下の(1)及び(2)の検査により確認される。 (2)については、いずれか一つの検査による確認が必要である。…
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2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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。 注2 点数は、Child-Pugh分類による点数を記入すること。 ＜Child-Pugh分類＞ 1点 2点 3点 肝 性 脳 症 なし 軽度（Ⅰ・…
2021年7月28日
委任状様式 （Word 20.7KB） word
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関する手続き 特別児童扶養手当・障害児福祉手当の申請に関する手続き 補装具費の支給申請に関する手続き 日常生活用具費の支給申請に関する手続き 令和 …
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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0cmの周径 (小児等の場合は別記) 下腿周径：最大周径 関節可動域(ROM)と筋力テスト(MMT)(この表は必要な部分を記入) 備 考
