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2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

書 (ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害用―13歳未満用) 総括表 氏 名 平成 令和 年 月 日生 ( )歳 男 女 住 所…

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

B型肝炎又はC型肝炎ウイルスの持続 的感染 有 ・ 無 最終確認日 年 月 日 日常生活活動の制限 1日1時間以上の安静臥床を必要とするほどの …

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

書 (ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害用―13歳以上用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 年 月 日生 ( )歳 男 女 …