ウ ｅＧＦＲ（推算糸球体濾過量） ( ml／分／1.73㎡) エ 血清尿素窒素濃度 ( mg／dl…
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2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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日） 赤 血 球 数 /mm3 ・血 色 素 量 g/dl 血清総蛋白濃度 g/dl ・血清アルブ…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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CD4陽性リンパ球数の平均値（／μl） ／μl 検査所見の該当数（①） 個 日常生活活動制限の該当数（②） 個 様式第7号（その11）（第6条…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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全リンパ球数（①） ／μl CD4陽性リンパ球数（②） ／μl 全リンパ球数に対するCD4陽性T リンパ球数の割合（②／①） ％ CD…
2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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延髄機能障害（仮性球麻痺及び血管障害を含む。）及び末梢神経障害によるもの □ 外傷･腫瘍切除等による顎（顎関節を含む。）、口腔（舌、口唇、口蓋、頬…
