日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定） 年 月 日 ⑤ 総合所見 …
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2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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見（上記の枠内の〈参考1〉と〈参考2〉の観察点から、嚥下状態について詳細に 記載すること。) ② 咬合異常によるそしゃく機能の障害 ａ 障害の程…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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ぬりつぶした部分は、参考的正常範囲外 の部分で、反張膝等の異常可動はこの部分に はみ出し記入となる。 例示 様式第 7号(その 3)(第 6条関係…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定） 年 月 日 ⑤ 総合所見 …
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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日・場所 ④ 参考となる経過・現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定） 年 月 日 ⑤ 総合所見 …
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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