現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定） 年 月 日 ⑤ 総合所見 ［将来再認定 要（ ）年後・不要］…
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2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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所見（咬合異常の程度及びそしゃく機能の観察結果） ア 咬合異常の程度（そしゃく運動時又は安静位咬合の状態を観察する。） イ そしゃく機能（口唇・…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定） 年 月 日 ⑤ 総合所見 ［将来再認定 要（ ）年後・不要］…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定） 年 月 日 ⑤ 総合所見 ［将来再認定 要（ ）年後・不要］…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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現症（エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定（推定） 年 月 日 ⑤ 総合所見 ［将来再認定 要（ ）年後・不要］…
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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理が著しく困難な状態及び高度の排尿機能 障害があるもの □ 尿路変向(更)のストマに治癒困難な腸瘻を併せもち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく 困難…
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定） 年 月 日 ⑤ 総合所見 ［将来再認定 要（ ）年後・不要］…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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(3) 検査所見及び日常生活活動制限の該当数 回復不能なエイズ合併症のため介助なしで の日常生活 不 能 ・ 可 能 CD4陽性リンパ球数の平均値（…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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現症（エックス線写真及び検査所見を含む。） 障害固定又は障害確定（推定） 年 月 日 ⑤ 総合所見 ［将来再認定 要（ ）年後・不要］ …
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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