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2021年7月28日

4 脳原性運動機能障害用(A3両面印刷) (PDF 86.6KB) pdf

秒 d 50cm幅の範囲内を直線歩行する (・可能 ・不可能) e 足を開き、しゃがみこんで再び 立ち上る (・可能 ・不可能) …

2021年7月28日

8 呼吸器機能障害用(A3両面印刷) (PDF 90.8KB) pdf

身長 cm 体重 kg 2 活動能力の程度 ア 激しい運動をした時だけ息切れがある。 イ 平坦な道を早足で歩く、又…

2021年7月28日

10 小腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 94.2KB) pdf

見 身長 cm 体重 kg 体重減少率 % (観察期間 ) 1 小腸切除の場合 (1) 手術所見 ・…

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

(2カ所以上で0.5cm以上。対称性は、1か所とみなす。) 有 ・ 無 肝腫大 有 ・ 無 脾腫大 有 ・ 無 皮膚炎 有 ・ 無 耳下腺炎 有 ・ 無…

2021年7月28日

3 肢体不自由用(A3両面印刷) (PDF 551.7KB) pdf

上 肢 長cm 下 肢 長cm 上腕周径cm 前腕周径cm 大腿周径cm 下腿周径cm