ア 動 悸 (有・無) イ 息 切 れ (有・無) ウ 呼 吸 困 難 (有・無) エ 胸 痛 (有・無) オ 血 …
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2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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い発育障害 (有 ・ 無) イ 心音・心雑音の異常 (有 ・ 無) ウ 多呼吸又は呼吸困難 (有 ・ 無) エ 運 動 制 限…
2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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基づく末梢神経症 (有・無) 〔 〕 イ じん不全に基づく消化器症状 (有・無) 〔食思不振、悪心、嘔吐、下痢〕 …
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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着が困難な 状態の有無について □ 有 (理由) □ 軽快の見込みのないストマ周辺の皮膚 の著しいびらんがある(部位、大きさ について図…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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の日常生活活動制限の有無について該当する方を○で囲むこと。 日常生活活動制限の内容 左欄の状況の有無 1日に1時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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炎、肺炎又は敗血症 有 ・ 無 ノカルジア症 有 ・ 無 播種性水痘 有 ・ 無 肝炎 有 ・ 無 心筋症 有 ・ 無 平滑筋肉腫 有 ・ 無 HI…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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お ける2点以上の有無 有 ・ 無 有 ・ 無 注1 90日以上180日以内の間隔をおいて実施した連続する2回の診断・検査結果を記入 すること。 注2…
2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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有 ・ 無 (注) 2級と診断する場合は、記載すること。 2 「平衡機能障害」の状態及び所見 ア 閉眼起立 （可・不可） …
