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か 該当する障害の種類（例：視覚障害、肢体不自由など） 診断書・意見書を記入することができる医師（指定医師）がいるか（主治医と指定医師との連名も可） …

病的不整脈 〔種類 〕(有・無) エ 心筋障害像 〔所見 〕(有・無) (3) 心エコー図、冠動脈造影所見( …

日常生活の制限による分類 ア 家庭内での普通の日常生活活動又は社会での極めて温和な日常生活活動については支障が なく、それ以上の活動でも著しく制限され…

ストマ (1) 種類・術式 (2) ストマにおける排尿処理の状態 ○ 長期にわたるストマ用装具の装着が困難な 状態の有無について □ 有 …

・装 具 の 種 類 ・最近6か月間の実施状況 （最近6か月間に 日間） ・…

(1) 免疫学的分類 検査日 年 月 日 免疫学的分類 CD4陽性Tリンパ球数 ／μl 重度低下・中等度低下・正常 全リンパ球数に対する CD4…

Child-Pugh分類による点数を記入すること。 ＜Child-Pugh分類＞ 1点 2点 3点 肝 性 脳 症 なし 軽度（Ⅰ・Ⅱ） 昏睡（Ⅲ以上）…

(2) 障害の種類 500 1000 2000 Hz 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 伝 音 性…