傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考…
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2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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る。 □ その他 （ ） ｂ 参考となる検査所見（咬合異常の程度…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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す。 6 DIPその他手指の対立内外転等の表示は必要に 応じ備考欄を用いる。 7 図中ぬりつぶした部分は、参考的正常範囲外 の部分で、反張膝等の異常…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考…
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考…
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考…
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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椎 等) ② その他 □ 先天性鎖肛に対する肛門形成術 手術日：［ 年 月 日］ □ 小腸肛門吻合術 手術…
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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