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2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

肉腫 有 ・ 無 HIV腎症 有 ・ 無 臨床症状の数[ 個]・・・・・・① 注6 「臨床症状の数」の欄には「有」を○で囲んだ合計数を…

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

診断書・意見書 (ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害用―13歳以上用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 年 月 日生 ( )歳 …