4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） 5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） …
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2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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・異常感覚 2 運動障害(下記図示)：なし・弛緩性麻痺・痙性麻痺・固縮・不随意運動・しんせん・運動失調・ その他 3 起因部位 ：脳・脊髄・…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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断書・意見書(脳原性運動機能障害用) 総括表 氏 名 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生 （ ）歳 男 女 住 所 ① 障…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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無) サ 運動負荷心電図におけるSTの0.1mV以上 の低下 (有 ・ 無) シ その他の心電図所見 ス 不整脈発作のある者では発作…
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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無) エ 運 動 制 限 (有 ・ 無) オ チアノーゼ (有 ・ 無) カ 肝 腫 大 (有 ・ 無) キ 浮 腫 (有…
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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度 ア 激しい運動をした時だけ息切れがある。 イ 平坦な道を早足で歩く、又は緩やかな上り坂を歩く時に息切れがある。 ウ 息切れがあるので、同年…
2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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異常の程度（そしゃく運動時又は安静位咬合の状態を観察する。） イ そしゃく機能（口唇・口蓋裂では、上下顎の咬合関係や形態異常等を観察する。） (2) …
