性又は持続性の上気道感染 有 ・ 無 反復性又は持続性の副鼻腔炎 有 ・ 無 反復性又は持続性の中耳炎 有 ・ 無 臨床症状の数［ 個…
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2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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ウイルスの持続 的感染 有 ・ 無 最終確認日 年 月 日 日常生活活動の制限 1日1時間以上の安静臥床を必要とするほどの 強い倦怠感及び易疲労…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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上用） 1 HIV感染確認日及びその確認方法 HIV感染を確認した日 年 月 日 (2)については、いずれか一つの検査による確認が…
