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2021年7月28日

6 心臓機能障害用(18歳未満)(A4両面印刷) (PDF 81.0KB) pdf

緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…

2021年7月28日

1 視覚障害用(A3両面印刷) (PDF 77.2KB) pdf

緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…

2021年7月28日

8 呼吸器機能障害用(A3両面印刷) (PDF 90.8KB) pdf

緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…

2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…

2021年7月28日

10 小腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 94.2KB) pdf

緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原因 となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…

2021年7月28日

4 脳原性運動機能障害用(A3両面印刷) (PDF 86.6KB) pdf

緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜 狭窄等原因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜 狭窄等原因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽 弁膜狭窄等原因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…

2021年7月28日

3 肢体不自由用(A3両面印刷) (PDF 551.7KB) pdf

緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…

2021年7月28日

9 ぼうこう・直腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 99.3KB) pdf

緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…

2021年7月28日

2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用(A3両面印刷) (PDF 123.4KB) pdf

緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…