こむこと) 1 臨床所見 ア 著しい発育障害 (有 ・ 無) イ 心音・心雑音の異常 (有 ・ 無) ウ 多呼吸又は呼吸困難…
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2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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電図等) 3 臨床症状(該当する項目が有の場合は、それを裏づける所見を右の〔 〕内に記入すること。) ア じん不全に基づく末梢神経症 (有・無) …
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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と。 6 その他の臨床所見
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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腎症 有 ・ 無 臨床症状の数［ 個］・・・・・・① 注6 「臨床症状の数」の欄には「有」を○で囲んだ合計数を記載すること。 ウ 軽度…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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むこと) 1 臨床所見 ア 動 悸 (有・無) イ 息 切 れ (有・無) ウ 呼 吸 困 難 (有・無) エ 胸 …
