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13 件中 1 - 13 件目を表示中
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2021年7月28日

1 視覚障害用(A3両面印刷) (PDF 77.2KB) pdf

ため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 内訳 等級 視力 級 視野 級 …

2021年7月28日

2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用(A3両面印刷) (PDF 123.4KB) pdf

ため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃくの機能障害の状態及び所見 〔は…

2021年7月28日

3 肢体不自由用(A3両面印刷) (PDF 551.7KB) pdf

ため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 内訳 等級 上肢 級 下肢 級 体…

2021年7月28日

4 脳原性運動機能障害用(A3両面印刷) (PDF 86.6KB) pdf

ため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 脳原性運動機能障害用 (該当するものを○でかこむこと) 1…

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

ため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 心臓機能障害の状況及び所見(18歳以上用) (該当するものを○…

2021年7月28日

6 心臓機能障害用(18歳未満)(A4両面印刷) (PDF 81.0KB) pdf

ため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 心臓の機能障害の状況及び所見(18歳未満用) (該当するものを…

2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

ため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 じん臓の機能障害の状況及び所見 (該当するものを○でかこむこと…

2021年7月28日

8 呼吸器機能障害用(A3両面印刷) (PDF 90.8KB) pdf

ため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 呼吸器の機能障害の状況及び所見 (該当するものを○で囲むこと。)…

2021年7月28日

9 ぼうこう・直腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 99.3KB) pdf

ため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 ぼうこう又は直腸の機能障害の状態及び所見 〔記入上の注意〕 …

2021年7月28日

10 小腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 94.2KB) pdf

ため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 小腸の機能障害の状況及び所見 身長 cm 体重 …

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

ため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問 合せをする場合があります。 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見(13歳以上…

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

ため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について 問合せをする場合があります。 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見(13歳未満…

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

ため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について 問合せをする場合があります。 肝臓の機能障害の状態及び所見 1 肝臓機能障害の重症度 検査日…