写真（1枚）縦4cm×横3cm 正面を向き、脱帽で上半身を写したもの 1年以内に撮影されたもの 写真の裏に生年月日、氏名を記入 印かん（…
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2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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秒 d 50cm幅の範囲内を直線歩行する (・可能 ・不可能) e 足を開き、しゃがみこんで再び 立ち上る (・可能 ・不可能) …
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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身長 cm 体重 kg 2 活動能力の程度 ア 激しい運動をした時だけ息切れがある。 イ 平坦な道を早足で歩く、又…
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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見 身長 cm 体重 kg 体重減少率 ％ （観察期間 ） 1 小腸切除の場合 (1) 手術所見 ・…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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（2カ所以上で0.5cm以上。対称性は、1か所とみなす。） 有 ・ 無 肝腫大 有 ・ 無 脾腫大 有 ・ 無 皮膚炎 有 ・ 無 耳下腺炎 有 ・ 無…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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上 肢 長cm 下 肢 長cm 上腕周径cm 前腕周径cm 大腿周径cm 下腿周径cm …
