労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現…
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2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過・現…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天性・その他（ ） ③ 疾病・外傷発生年月日 年 月 日・場所 ④ 参考となる経過…
2021年7月5日
重度心身障害者等医療費交付申請書 （PDF 170.5KB） pdf
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年 月 日 戦傷病者 有 効 期 間 自 年 月 日 障害の程度 番号 至 年 月 日 ねた…
2021年7月5日
重度心身障害者等医療費交付申請書【記入見本】 （PDF 223.1KB） pdf
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年 月 日 戦傷病者 有 効 期 間 自 年 月 日 障害の程度 番号 至 年 月 日 ねた…
