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2024年3月26日

(1)個人の委任の場合 (PDF 423.3KB) pdf

が自署又は記名押印していますか。 納税義務者が法人の場合、代表者印の押印はありますか。 本人確認書類の写しを同封しましたか。(代理申請の場合は、代理人の本人…

2024年3月26日

(2)法人の委任の場合 (PDF 432.5KB) pdf

が自署又は記名押印していますか。 納税義務者が法人の場合、代表者印の押印はありますか。 本人確認書類の写しを同封しましたか。(代理申請の場合は、代理人の本人…

2021年8月2日

福祉医療費助成申請書(記入見本) (PDF 172.5KB) pdf

診した当時に)加入している健康保 険の被保険者(社会保険や後期高齢者医療に加入の場合) や世帯主(国民健康保険に加入の場合)等に該当する方 3 受給資格…

2021年9月28日

「災害共済給付制度」のお知らせ (PDF 198.6KB) pdf

護法による保護を受けている世帯の児童生徒をいいま す。義務教育諸学校、保育所等の児童生徒については、生活保護法に医療 扶助があるため、災害共済給付での医療費…

2021年5月8日

ガソリンを携行缶で購入される方へ (PDF 969.9KB) pdf

ることが義務付けられています。 (運転免許証の提示など) 皆様のご理解とご協力をお願いいたします ガソリンを取り扱うときの注意事項 ガソリンは、灯油用ポ…

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

害名には、現在起こっている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁…

2021年7月28日

6 心臓機能障害用(18歳未満)(A4両面印刷) (PDF 81.0KB) pdf

害名には、現在起こっている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁…

2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

害名には、現在起こっている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁…

2021年7月28日

8 呼吸器機能障害用(A3両面印刷) (PDF 90.8KB) pdf

害名には、現在起こっている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁…

2021年7月28日

3 肢体不自由用(A3両面印刷) (PDF 551.7KB) pdf

害名には、現在起こっている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁…

2021年7月28日

10 小腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 94.2KB) pdf

害名には、現在起こっている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁…

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

害名には、現在起こっている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心 臓機能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁…

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

害名には、現在起こっている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、 心臓機能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽 …

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

害名には、現在起こっている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心 臓機能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁…

2021年7月28日

4 脳原性運動機能障害用(A3両面印刷) (PDF 86.6KB) pdf

害名には、現在起こっている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁…

2021年7月28日

2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用(A3両面印刷) (PDF 123.4KB) pdf

害名には、現在起こっている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁…

2021年7月28日

1 視覚障害用(A3両面印刷) (PDF 77.2KB) pdf

害名には、現在起こっている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁…

2021年7月28日

9 ぼうこう・直腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 99.3KB) pdf

害名には、現在起こっている障害、例えば両眼視力障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁…