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2024年3月26日

(2)法人の委任の場合 (PDF 323.7KB) pdf

申請人(証明の必要な方) □保証人 □裁判所 □相続税申告 □高額医療・減額認定 ※亡くなった方の証明をとられる場合は、相続権のある方が申請人となります…

2024年3月26日

(1)個人の委任の場合 (PDF 423.3KB) pdf

除  その他  ②必要とする証明書 (1通300円。名寄帳、価格通知書を除く。) ・該当する□に✔印をつけてください。 所得課税証明書 年度 通   市・…

2024年3月26日

(2)法人の委任の場合 (PDF 432.5KB) pdf

除  その他  ②必要とする証明書 (1通300円。名寄帳、価格通知書を除く。) ・該当する□に✔印をつけてください。 所得課税証明書 年度 通   市・…

2024年3月26日

(1)個人の委任の場合 (PDF 357.3KB) pdf

申請人(証明の必要な方) □保証人 □裁判所 □相続税申告 □高額医療・減額認定 ※亡くなった方の証明をとられる場合は、相続権のある方が申請人となります…

2024年5月30日

救急搬送証明書交付申請書 (PDF 68.1KB) pdf

使 用 目 的 必要数 通 証明書の提出先 代理人による申請 私は、下記代理人が救急搬送証明書の交付を受けることを委任します。 …

2021年8月2日

福祉医療費助成申請書 (PDF 132.8KB) pdf

領収書があれば記入の必要はありません。 ※ 療養費など全額自費のときは、保険給付の支給を受けたことを証明する書類を添付してください。 (事務処理欄) マ…

2021年8月2日

福祉医療費助成申請書(記入見本) (PDF 172.5KB) pdf

領収書があれば記入の必要はありません。 ※ 療養費など全額自費のときは、保険給付の支給を受けたことを証明する書類を添付してください。 (事務処理欄) マ…

2021年9月28日

「災害共済給付制度」のお知らせ (PDF 198.6KB) pdf

らの連絡 を受けて必要書類を揃えてください。また、治療の経過を随時報告するなど、学校との密な連携をお願いします。 給付の対象となる災害の範囲と給付金額

2021年5月8日

ガソリンを携行缶で購入される方へ (PDF 969.9KB) pdf

ドの従業員が 行う必要があります!! 灯油用ポリ容器 ガソリン携行缶 令和2年 2 / 1 施 行 https://www.fdma.go.jp/mi…

2021年7月28日

歯科医師による診断書・意見書 (PDF 27.9KB) pdf

治療経過 今後必要とする治療内容 (1) 歯科矯正治療の要否 (2) 口腔外科手術の要否 (3) 治療完了までの見込み 向後 年 …

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

つの検査による確認が必要である。ただし、周産期に母親がHIV に感染していたと考えられる検査時に生後18か月未満の小児については、さらに以下の(1)の 検査…

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

つの検査による確認が必要である。 (1) HIVの抗体スクリーニング検査法の結果 検査法 検査日 検査結果 判 定 結 果 年 月 日 陽性 ・ 陰性 …

2021年7月28日

9 ぼうこう・直腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 99.3KB) pdf

の定期的な用手摘便が必要 □ その他 3.障害程度の等級 (1級に該当する障害) □ 腸管のストマに尿路変向(更)のストマを併せもち、かつ、いず…

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

し、救急医療を繰返し必要とし ているもの。 オ 安静時若しくは自己身辺の日常生活活動でも心不全症状若しくは狭心症症状がおこるもの 又は繰返してアダム…

2021年7月28日

3 肢体不自由用(A3両面印刷) (PDF 551.7KB) pdf

対立内外転等の表示は必要に 応じ備考欄を用いる。 7 図中ぬりつぶした部分は、参考的正常範囲外 の部分で、反張膝等の異常可動はこの部分に はみ出し記入…

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

時間以上の安静臥床を必要とするほどの 強い倦怠感及び易疲労感が月7日以上ある。 有 ・ 無 1日に2回以上の嘔吐又は30分以上の嘔気が月 に7日以上ある…