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2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

思不振、悪心、嘔吐、下痢〕 ウ 水分電解質異常 (有・無) Na mEq/l、K mEq/l …

2021年7月28日

10 小腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 94.2KB) pdf

4 便の性状:(下痢、軟便、正常) 排便回数(1日 回) 5 検査所見(測定日 年 月 日) 赤 血 球 数 /mm3 …

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

反復性又は慢性の下痢 有 ・ 無 生後1か月以前に発症したサイトメガロウイルス感染 有 ・ 無 生後1か月以前に発症した単純へルペスウイルス気管支炎、肺…

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

以上の泥状ないし水様下痢が月に7日以上ある。 有 ・ 無 1日に2回以上の嘔吐あるいは30分以上の嘔気が月に7日以上ある。 有 ・ 無 「身体障害認定基準」…