※ 下肢と体幹の障害が重複する場合、その 総合等級は、原則として指数合算を行わ …
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2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してくださ…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心 臓機能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜 狭窄等原因となった疾患名を記入してくださ…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してくださ…
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原因 となった疾患名を記入してくださ…
2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してくださ…
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してくださ…
2021年7月28日
1 視覚障害用（A3両面印刷） （PDF 77.2KB） pdf
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障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してくださ…
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してくださ…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心 臓機能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜 狭窄等原因となった疾患名を記入してくださ…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、 心臓機能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽 弁膜狭窄等原因となった疾患名を記入してくださ…
2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してくださ…
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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障害、両耳ろう、右上下肢麻痺、心臓機 能障害等を記入し、原因となった疾病には、緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してくださ…
