負 担 額 診療内容 年 月分 入院 点 点 円 割 外来 点 点 円 割 上記保険診療による一部負担額は、領収済みであること…
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負 担 額 診療内容 年 月分 入院 点 点 円 割 外来 点 点 円 割 上記保険診療による一部負担額は、領収済みであること…
負 担 額 診療内容 年 月分 入院 点 点 円 割 外来 点 点 円 割 上記保険診療による一部負担額は、領収済みである…
く、摂取できる食物の内 容・摂取方法に著しい制限がある。 □ その他 b 参考となる検査所見 ア 各器官の一般的検査 〈参…
4 現在までの治療内容 (慢性透析療法の実施の有無(回数 /週、期間)等) 5 日常生活の制限による分類 ア 家庭内での普通の日…
態又は腸瘻における腸内容の排泄処理が著しく困難な状態があるもの □ 尿路変向(更)のストマをもち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態及び高度の …
日常生活活動制限の内容 左欄の状況の有無 1日に1時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感及び易疲 労が月に7日以上ある。 有 ・ 無 健常時に…
今後必要とする治療内容 (1) 歯科矯正治療の要否 (2) 口腔外科手術の要否 (3) 治療完了までの見込み 向後 年 月 …
報 請 求 の 内 容 の 区 分 □ 開 示 □ 訂 正 □ 利用停止 ( □ 写しの交付 □ 郵送希望 ) ( □ 訂正 …
知 り た い 内 容 ※ できるだけ具体的に記入してください。 担 当 部 課 名 処 …