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2021年9月28日

「災害共済給付制度」のお知らせ (PDF 198.6KB) pdf

国、学校の設置 者及び保護者(同意確認後)の三者で負担する互助共済制度です。 この制度は、独立行政法人日本スポーツ振興センター法に基づく公的給付制度のため…

2021年7月28日

2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用(A3両面印刷) (PDF 123.4KB) pdf

所見(咬合異常の程度及びそしゃく機能の観察結果) ア 咬合異常の程度(そしゃく運動時又は安静位咬合の状態を観察する。) イ そしゃく機能(口唇・…

2021年7月28日

3 肢体不自由用(A3両面印刷) (PDF 551.7KB) pdf

現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要( )年後・不要]…

2021年7月28日

4 脳原性運動機能障害用(A3両面印刷) (PDF 86.6KB) pdf

現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要( )年後・不要]…

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要( )年後・不要]…

2021年7月28日

6 心臓機能障害用(18歳未満)(A4両面印刷) (PDF 81.0KB) pdf

現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要( )年後・不要]…

2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要( )年後・不要]…

2021年7月28日

8 呼吸器機能障害用(A3両面印刷) (PDF 90.8KB) pdf

現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要( )年後・不要]…

2021年7月28日

9 ぼうこう・直腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 99.3KB) pdf

理が著しく困難な状態及び高度の排尿機能 障害があるもの □ 尿路変向(更)のストマに治癒困難な腸瘻を併せもち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく 困難…

2021年7月28日

10 小腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 94.2KB) pdf

現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要( )年後・不要]…

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

(3) 検査所見及び日常生活活動制限の該当数 回復不能なエイズ合併症のため介助なしで の日常生活 不 能 ・ 可 能 CD4陽性リンパ球数の平均値(…

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要( )年後・不要] …

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要( )年後・不要]…

2021年7月28日

1 視覚障害用(A3両面印刷) (PDF 77.2KB) pdf

現症(エックス線写真及び検査所見を含む。) 障害固定又は障害確定(推定) 年 月 日 ⑤ 総合所見 [将来再認定 要( )年後・不要]…

2021年7月27日

保有個人情報開示等請求書 (PDF 81.1KB) pdf

止 の 趣 旨 及 び 理 由 (注) 1 該当する事項の□内にレ印を記入してください。 2 請求者は、本人で…

2021年7月5日

公文書公開請求書 (PDF 70.0KB) pdf

あっては、 名称及び代表者の氏名) 電話番号 岐阜市情報公開条例第5条の規定により、公文書の公開を次のとおり請求します。 □ 閲 覧…