は、福祉医療課までお問い合せ願います。 受給資格者本人の氏名、生年月日等をご記入のうえ、該当箇所を 「○」で囲んでください。 振込先口座を指定できる方…
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は、福祉医療課までお問い合せ願います。 受給資格者本人の氏名、生年月日等をご記入のうえ、該当箇所を 「○」で囲んでください。 振込先口座を指定できる方…
は、事前に下記までお問い合わせください。 返信用封筒に宛先・氏名を記入し、切手を貼り付けましたか。 その他必要書類は同封しましたか。(例)相続:戸籍等、奨学…
は、事前に下記までお問い合わせください。 返信用封筒に宛先・氏名を記入し、切手を貼り付けましたか。 その他必要書類は同封しましたか。(例)相続:戸籍等、奨学…
頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 内訳 等級 上肢 級 下肢 級 体幹 級 肢体不自由の状況及…
頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 脳原性運動機能障害用 (該当するものを○でかこむこと) 1 上肢機能障害 ア 両上肢機能障…
頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 心臓機能障害の状況及び所見(18歳以上用) (該当するものを○でかこむこと) 1 臨床所見 …
頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 心臓の機能障害の状況及び所見(18歳未満用) (該当するものを○でかこむこと) 1 臨床所見 …
頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 じん臓の機能障害の状況及び所見 (該当するものを○でかこむこと) 1 じん機能 ア 内因…
頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃくの機能障害の状態及び所見 〔はじめに〕〈認定要領を参照のこと〉 …
頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 ぼうこう又は直腸の機能障害の状態及び所見 〔記入上の注意〕 ・「ぼうこう機能障害」、「直腸機能障…
頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 小腸の機能障害の状況及び所見 身長 cm 体重 kg 体重減少率 % …
頁以降の部分について問 合せをする場合があります。 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見(13歳以上用) 1 HIV感染確認日及びその確…
降の部分について 問合せをする場合があります。 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見(13歳未満用) 1 HIV感染確認日及びその確認方…
降の部分について 問合せをする場合があります。 肝臓の機能障害の状態及び所見 1 肝臓機能障害の重症度 検査日(第1回) 検査日(第2回) 年 月 …
頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 内訳 等級 視力 級 視野 級 視覚障害の状況及び所見 1 視力 …
頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 呼吸器の機能障害の状況及び所見 (該当するものを○で囲むこと。) 1 身体計測 身長 …