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2021年8月2日

福祉医療費助成申請書(記入見本) (PDF 172.5KB) pdf

保 険の被保険者(社会保険や後期高齢者医療に加入の場合) や世帯主(国民健康保険に加入の場合)等に該当する方 3 受給資格者本人と同一世帯を構成するご家…

2021年7月28日

1 視覚障害用(A3両面印刷) (PDF 77.2KB) pdf

級決定のため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 内訳 等級 視力 級 視野 …

2021年7月28日

2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用(A3両面印刷) (PDF 123.4KB) pdf

級決定のため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃくの機能障害の状態及び所見…

2021年7月28日

3 肢体不自由用(A3両面印刷) (PDF 551.7KB) pdf

級決定のため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 内訳 等級 上肢 級 下肢 級…

2021年7月28日

4 脳原性運動機能障害用(A3両面印刷) (PDF 86.6KB) pdf

級決定のため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 脳原性運動機能障害用 (該当するものを○でかこむこと)…

2021年7月28日

5 心臓機能障害用(18歳以上)(A3両面印刷) (PDF 89.9KB) pdf

級決定のため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 心臓機能障害の状況及び所見(18歳以上用) (該当する…

2021年7月28日

6 心臓機能障害用(18歳未満)(A4両面印刷) (PDF 81.0KB) pdf

級決定のため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 心臓の機能障害の状況及び所見(18歳未満用) (該当す…

2021年7月28日

7 じん臓機能障害用(A4両面印刷) (PDF 83.2KB) pdf

級決定のため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 じん臓の機能障害の状況及び所見 (該当するものを○でか…

2021年7月28日

8 呼吸器機能障害用(A3両面印刷) (PDF 90.8KB) pdf

級決定のため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 呼吸器の機能障害の状況及び所見 (該当するものを○で囲む…

2021年7月28日

9 ぼうこう・直腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 99.3KB) pdf

級決定のため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 ぼうこう又は直腸の機能障害の状態及び所見 〔記入上の注…

2021年7月28日

10 小腸機能障害用(A3両面印刷) (PDF 94.2KB) pdf

級決定のため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問合せ をする場合があります。 小腸の機能障害の状況及び所見 身長 cm 体…

2021年7月28日

11 免疫機能障害用(13歳以上)(A3両面印刷)※ (PDF 94.9KB) pdf

級決定のため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について問 合せをする場合があります。 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見(1…

2021年7月28日

12 免疫機能障害用(13歳未満)(A3両面印刷)※ (PDF 96.8KB) pdf

級決定のため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について 問合せをする場合があります。 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見(1…

2021年7月28日

13 肝臓機能障害用(A3両面印刷) (PDF 92.7KB) pdf

級決定のため、岐阜市社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分について 問合せをする場合があります。 肝臓の機能障害の状態及び所見 1 肝臓機能障害の重症度 …