狭心症などの心臓病や脳卒中、糖尿病などの合併症（人工透析・失明）などが起こり、今までのような日常生活を送ることが難しくなる可能性があります。 詳しくは、関連情…
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2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…
2021年7月28日
1 視覚障害用（A3両面印刷） （PDF 77.2KB） pdf
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緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…
2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原因 となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜 狭窄等原因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜 狭窄等原因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽 弁膜狭窄等原因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…
2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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緑内障、先天性難聴、脳卒中、僧帽弁膜狭窄等原 因となった疾患名を記入してください。 2 歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診…
