欄に署名押印してください。) 上記名義人口座へ、高額介護合算療養費等の振込みを承諾します。 申請者氏名 印 保険者加入歴 保険…
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欄に署名押印してください。) 上記名義人口座へ、高額介護合算療養費等の振込みを承諾します。 申請者氏名 印 保険者加入歴 保険…
お知らせを添付して下さい。 居宅介護(介護予防)住宅改修費を下記の口座に振り込んで下さい。 口座振込 依頼欄 …
レット等を添付して下さい。 2「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。 介護予防・居宅介護福祉用具購入費を下…
ったもののみ提出ください。) 1 改修する住宅が所有者以外の場合は、承諾書(家屋所有者の押印) 2 介護保険居宅介護(予防介護)住宅改修が必要な理由書(介護…
太枠内を記入してください。 被保険者番号 被保険者氏名 代行事業所 担当者名 ※代行事業所がない場合は記入不要 被保険者住所 連絡先 …