(口座名義人が違う場合は、この欄に署名押印してください。) 上記名義人口座へ、高額介護合算療養費等の振込みを承諾します。 申請者氏名 …
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(口座名義人が違う場合は、この欄に署名押印してください。) 上記名義人口座へ、高額介護合算療養費等の振込みを承諾します。 申請者氏名 …
る住宅が所有者以外の場合は、承諾書(家屋所有者の押印) 2 介護保険居宅介護(予防介護)住宅改修が必要な理由書(介護支援専門員が記載したもの) 3 見積書(…
と口座名義人が異なる場合に被保険者名の記入、押印をして下さい。)
と口座名義人が異なる場合に被保険者名の記入、押印をして下さい。) ≪申請書記載例(本人死亡後)≫
る住宅が所有者以外の場合は、承諾書(家屋所有者の押印) 2 介護保険居宅介護(予防介護)住宅改修が必要な理由書(介護支援専門員が記載したもの) 3 見積書(…
※代行事業所がない場合は記入不要 被保険者住所 連絡先 氏 名 (本人との関係 ) 訪問先住所 ※上記…