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フリガナ 生年月日 事業所の所在地 事業所の所在地 変更年月日 （報告者） 事業所名 氏　　　名 （注意）　 包括的な委託に伴う計画種別（介護…

年　　　　月　　　　日 事 故 発 生 任 意 保 険 （ 加 害 者 ） 有 / 無 (　　　　) （参考）医療保険における…

年 月 日 事業者 渡辺病院有料老人ホーム城東 所在地 岐阜市城東通 4 丁目 33 番地 施設長 長瀬 貴紀 …

年 月 日 事業所は、利用者へのサービス提供開始に当たり、上記のとおり重要事項を説明しました。 説 明 者 事業所所在地…