） 職種 勤務 形態 氏名 第１週 第２週 第３週 第４週 4週の合計 週平均の勤務時間 常…
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2024年3月6日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ービスを提供する者の職種が確認できるもの 15 事業実施形態（本体施設が特別養護老人ホームの場合の単独型・空床利用型・併設型の別） □ ・変更前…
2024年6月14日
介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護職員及びその他の職種）の賃金の総額を記載すること。（処遇改善加算、特定加算、ベースアップ等加算の加算額を上回るために実施した賃金改善の所要額を含む額を記載す…
2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護職員とその他の職種のそれぞれについて、賃金改善の見込額の３分の２以上を、ベースアップ等（基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ）に充てられる計画にな…
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護職員とその他の職種のそれぞれについて、賃金改善の見込額の３分の２以上を、ベースアップ等（基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げ）に充てられる計画にな…
2024年6月14日
（記入例） （Excel 152.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護職員及びその他の職種）の賃金の総額を記載すること。（処遇改善加算、特定加算、ベースアップ等加算の加算額を上回るために実施した賃金改善の所要額を含む額を記載す…
2024年6月14日
介護職員処遇改善計画・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
、介護職員とその他の職種のそれぞれについて、賃金改善の見込額の３分の２以上が、基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）の引上げに充てられる計画になってい…
2024年2月8日
様式第23号 老人居宅生活支援事業変更届 （Excel 23.0KB） excel
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更しよう とする事業 種 類 提供する便宜等の内容 経営者 （法人） 氏 名 （名 称） 住 所 （事務所の所在地） 登記事…
2024年2月8日
様式第25号 老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） excel
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員 定 数 職 種 人 数 職 務 職 種 内 容 施設の長 氏 名 事業を行おうとする区域（市町村の委託を受…
2024年2月8日
様式第22号 老人居宅生活支援事業開始届 （Excel 24.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
開始しようとする事業 種 類 提供する便宜等の内容 経営者 （法人） 氏 名 （名 称） 住 所 （事務所の所在地） 登記事…
2024年3月5日
記入例 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
、介護職員とその他の職種のそれぞれについて、賃金改善の見込額の３分の２以上が、基本給等（基本給又は決まって毎月支払われる手当）の引上げに充てられる計画になってい…
2024年3月7日
付表11 介護予防支援 （Excel 20.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
兼務する職種 及び勤務時間等 ○人員に関する基準の確認に必要な事項 …
2024年3月21日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表【令和6年4月1日改定用】 （Excel 275.5 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
体制等」欄の欠員該当職種を選択する。 （２） ア 医師（病院において従事する者を除く。…
2024年3月21日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制状況一覧表【令和6年4月1日改定用】 （Excel 159.0 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
体制等」欄の欠員該当職種を選択する。 25 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37）を添付し…
2024年3月28日
（別紙）介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等に関する添付書類【令和6年4月 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
職 種 勤務 形態 氏 名 第1週 第2週 第3週 第4週 4週の …
2024年3月27日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 158.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
体制等」欄の欠員該当職種を選択する。 25 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37）を添付し…
2024年3月27日
（別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 252.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
体制等」欄の欠員該当職種を選択する。 （２） ア 医師（病院において従事する者を除く。…
2024年3月27日
（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 141.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
体制等」欄の欠員該当職種を選択する。 25 「日常生活継続支援加算」については、「日常生活継続支援加算に関する届出書」（別紙37）…
2024年3月27日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 275.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
体制等」欄の欠員該当職種を選択する。 （２） ア 医師（病院において従事する者を除く。…
2024年3月27日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 231.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
体制等」欄の欠員該当職種を選択する。 （２） ア 医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護・介護…
