四) 2 訪問介護事業所の指定に係る記載事項 付表第三号(一) 3 登記事項証明書（発行後３か月以内のもの）又は条例等 ※ 4 従…
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2024年7月17日
指定申請に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 17.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年3月28日
（別紙）介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等に関する添付書類【令和6年4月 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
状況等に係る届出書（訪問介護事業所） 別紙9 特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所） 別紙9-2 特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（居宅サービス・介護予防サービス） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[訪問介護] 指定（許可）申請に係る添付書類一覧 担当者氏名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申請する事…
2024年3月21日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制状況一覧表【令和6年4月1日改定用】 （Excel 159.0 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 71 夜間対応型訪問介護 78 地域密着型通所介護 72 認知症対応型通…
2024年3月27日
（別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 252.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
11 訪問介護 43 居宅介護支援 12 訪問入浴介護 13 訪問看護 施設サービス 14 …
2024年3月25日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制状況一覧表【令和6年4月1日改定用】 （Excel 232.4 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
11 訪問介護 43 居宅介護支援 12 訪問入浴介護 13 訪問看護 施設サービス 14 …
2024年3月27日
（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 141.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 71 夜間対応型訪問介護 78 地域密着型通所介護 72 認知症対応型通…
2024年3月27日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 158.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 71 夜間対応型訪問介護 78 地域密着型通所介護 72 認知症対応型通…
2024年3月27日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 231.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
11 訪問介護 43 居宅介護支援 12 訪問入浴介護 13 訪問看護 施設サービス 14 …
2024年3月27日
（別紙2，3-2，50）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 62.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
指定居宅サービス 訪問介護 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 訪問入浴介護 …
2024年3月27日
（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 150.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ア加算に係る届出書（訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は 「認知症専門ケア加…
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
○○ケアセンター 訪問介護 2 1334567890 千代田区・中央区・港区 東京都 千代田区 ○○ケアセンター …
2022年9月29日
特定事業所集中減算に係る判定様式(届出) （Excel 40.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
提出すること。 ＜訪問介護＞ 判定に係る事項 判定期間における総計 訪問介護が位置付けられた居宅サービス計画数・・・① 0.00 訪問介護の紹介率…
2024年6月14日
（記入例） （Excel 152.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
保険事業所名称０１ 訪問介護 2 1334567890 千代田区・中央区・港区 東京都 千代田区 介護保険事業所名称…
2022年9月29日
＜別紙＞判定結果に係る正当な理由報告書 （Excel 33.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
常の事業の実施地域に訪問介護サービス等が、各サービスごとでみた場合に５事業所未満である場合 □ 通常の事業の実施地域内の事業所一覧 (2)特別地域…
2022年9月29日
介護給付費算定に関する届出書 （Excel 39.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ービス 夜間対応型訪問介護 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 □ 1 有 □ 2 無 地域…
2021年8月9日
＜参考様式1＞特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表 （Excel 58.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（例：訪問介護の場合ならば、訪問介護の給付管理を行った利用者のみ記載） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11…
2024年3月5日
記入例 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
○○ケアセンター 訪問介護 225000 40000 185000 11.40 2 1334567890 千代田区・中央区・港区 …
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 1 指定（許可）申請書 様式第二号(一) 2 事業所の指定に係る記載事項 付表第二号(一) 3 登…
2024年7月17日
算出シート（介護福祉士用） （Excel 36.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
3月 ① 訪問介護員等の総勤務時間数 0 (常勤換算後の人数） 0.0 0.0 【Ａ】 …
