につき該当する番号の横の□を■にしてください。 ２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「…
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2025年3月19日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2025年3月19日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.1MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
につき該当する番号の横の□を■にしてください。 ２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「…
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
につき該当する番号の横の□を■にしてください。 ２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「…
2025年3月21日
（別紙50）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 130.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ついて該当する数字の横の□ 6 「異動項目」欄には、(別紙1-4)「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目 …
2025年3月21日
（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 139.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ついて該当する数字の横の□を■にしてください。 6 「異動項目」欄には、(別紙1－３)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分…
2025年3月10日
（様式例）別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 236.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
町 青森県 横浜町 青森県 東北町 青森県 六ヶ所村 青森県 おいらせ町 青森県 大間町 青森県 東通村 …
2025年3月19日
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 131.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ついて該当する数字の横の□を■にしてください。 6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の…
2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
町 青森県 横浜町 青森県 東北町 青森県 六ヶ所村 青森県 おいらせ町 青森県 大間町 青森県 東通村 …
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
町 青森県 横浜町 青森県 東北町 青森県 六ヶ所村 青森県 おいらせ町 青森県 大間町 青森県 東通村 …
2024年3月27日
（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 141.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
につき該当する番号の横の□を■にしてください。 ２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の…
2024年3月27日
（別紙2，3-2，50）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 62.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ついて該当する数字の横の□を■にしてください。 6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等…
2024年3月27日
（別紙1-2-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 150.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
につき該当する番号の横の□を■にしてください。 ２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（…
2024年3月27日
（別紙1-1-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 252.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
につき該当する番号の横の□を■にしてください。 ２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）…
2022年8月22日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.1） （Excel 168.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
取市 052035 横手市 063223 西川町 074462 昭和村 082201 つくば市 092118 矢板市 104213 中之条町 112151 狭山…
2022年9月29日
介護給付費算定に関する届出書 （Excel 39.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ついて該当する数字の横の□を■にしてください。 6 「異動項目」欄には、(別紙1－３)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区…
2021年6月30日
（別添4-2）様式 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
椅子） □ベッドサイド □ベッド上 □その他 食事時間や嗜好への対応 □有 □無 ・排せつ（日中） （自立・見守り・一部介助・…
2021年6月30日
（別添1）LIFEの活用等が要件として含まれる加算一覧 （PDF 980.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
利用者に係るデータを横断的にCHASEに 提出してフィードバックを受け、それに基づき事業所の特性やケアの在り方等を検証し、利用者のケアプラン や計画への反映…
2021年6月30日
（別添2）様式 （PDF 1.9MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
椅子） □ベッドサイド □ベッド上 □その他 食事時間や嗜好への対応 □有 □無 ・排せつ（日中） （自立・見守り・一部介助・…
2021年6月30日
（別紙）外部インターフェース項目一覧（LIFE) （Excel 364.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
に必須 44 side_dish_intake 副食の摂取量 数値 3 ● ％で入力（整数） 施設／通所・居宅区分＝1：施設の場合に必須 …
2021年7月5日
有料老人ホーム事前協議書 （Word 99.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
エ 建物平面図、横断図（新設の場合は工事計画図面） 併設施設が存在する場合には、色分け等により各区分を明確にすること。 オ 各室面積表 …
