場合 サービス種類ごとにみた場合に、対象となるサービス事業所が、利用者の居住地のある（旧）市町村単位で2法人以下であり、当該法人を位置づけている居宅サービ…
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2025年7月23日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.3） （Excel 165.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
種類 ※法人の場合、その種類 名称 (ふりがな) …
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
度で申請時のサービス種類の整理が変わったサービスに係る記入状況 プルダウンで表示されるサービス名について、令和６年度の計画書と変更しているサービス種類がある…
2025年3月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
て算定が必要な加算の種類及び加算区分 サービス区分 訪問介護 - 夜間対応型訪問介護 - 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 - （介護予防）訪問入浴介…
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
サービスの種類 全国共通の介護報酬額に対して定める率 特例居宅介護サービス費 訪問介護 …
2025年3月21日
（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 139.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業等の種類 実施事業 指定年 異動等の区分 異動（予定） 異動項目 市町村が定める単位の有無 …
2025年3月25日
介護職員等処遇改善加算 処遇改善計画書（令和7年度） （Excel 532.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
度で申請時のサービス種類の整理が変わったサービスに係る記入状況 プルダウンで表示されるサービス名について、令和６年度の計画書と変更しているサービス種類がある…
2025年3月21日
（別紙50）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 130.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
を行う事業所・施設の種類 同一所在地において行う 事業等の種類 実施事業 指定（許可） 異動等の区分…
2025年3月19日
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 131.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
を行う事業所・施設の種類 同一所在地において行う 事業等の種類 実施事業 指定（許可） 異動等の区分…
2025年7月3日
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 127.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
を行う事業所・施設の種類 同一所在地において行う 事業等の種類 実施事業 指定（許可） 異動等の区分…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
１．事業主体概要 種類 個人／法人 ※法人の場合、その種類 名称 （ふりがな） 主たる事務所の所在地 〒 連絡先 電話番号 …
2025年1月6日
岐阜市有料老人ホーム設置運営指導指針 （PDF 406.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
る介護保険サービスの種類 (ｵ) 入居者が希望する介護サービスの利用を妨げない旨 エ 有料老人ホームの設置時に老人福祉法第 29 条第 1 項に規定…
2025年2月10日
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
て算定が必要な加算の種類及び加算区分 サービス区分 訪問介護 - 夜間対応型訪問介護 - 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 - （介護予防）訪問入浴介…
2024年2月8日
様式第22号 老人居宅生活支援事業開始届 （Excel 24.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
始しようとする事業 種 類 提供する便宜等の内容 経営者 （法人） 氏 名 （名 称） 住 所 （事務所の所在地） 登記事項証…
2024年2月8日
様式第23号 老人居宅生活支援事業変更届 （Excel 23.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
よう とする事業 種 類 提供する便宜等の内容 経営者 （法人） 氏 名 （名 称） 住 所 （事務所の所在地） 登記事項証…
2024年2月8日
様式第24号 老人居宅生活支援事業廃止・休止届 （Excel 26.5KB） excel
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と。 ２ 複数の種類の老人居宅生活支援事業を廃止又は休止する際には、廃止又は休止届は それぞれの種類ごとに作成すること。
2024年2月8日
様式第25号 老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
名 称 種 類 所 在 地 規 模 構 造 設備の概要 職 員 定 数 職 種 人 …
2024年2月8日
様式第26号 老人デイサービスセンター等事業変更届 （Excel 25.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
名 称 種 類 所 在 地 規 模 構 造 設備の概要 施設の長 氏 名 事業を行おうとする区域（市町…
2024年3月6日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
月分） サービス種類（ ） 事業所・施…
2024年3月6日
指定申請書（様式第2号） （Excel 29.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人等の種類 代表者の職名・氏名・生年月日 職名 …
