力することで、加算の対象事業所等に関する基本的な情報が、各様式に自動的に転記されます。 【注意】本シートは…
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2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年6月14日
介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
力することで、加算の対象事業所等に関する基本的な情報が、各様式に自動的に転記されます。 【注意】本シートは…
2024年6月14日
（記入例） （Excel 152.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
力することで、加算の対象事業所等に関する基本的な情報が、各様式に自動的に転記されます。 【注意】本シートは…
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
力することで、加算の対象事業所等に関する基本的な情報が、各様式に自動的に転記されます。 【注意】本シートは…
2024年6月14日
介護職員処遇改善計画・介護職員等特定処遇改善計画書・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
力することで、加算の対象事業所等に関する基本的な情報が、各様式に自動的に転記されます。 【注意】本シ…
2024年2月8日
様式第25号 老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
施設に併設の場合は、対象施設の建築面積及び延べ床面積を 記入すること。 単独型施設（養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設…
2024年2月8日
様式第26号 老人デイサービスセンター等事業変更届 （Excel 25.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
施設に併設の場合は、対象施設の建築面積及び延べ床面積を記 入すること。 単独型施設（養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設…
2024年3月5日
記入例 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
力することで、加算の対象事業所等に関する基本的な情報が、各様式に自動的に転記されます。 【注意】本シ…
2024年3月5日
変更に係る届出書 （Excel 18.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
② 【対象事業所に関する事項】【共通】複数の介護サービス事業所等について一括して申請を行う事業者における、当該申請に関係する介護サービス事業所等の…
2024年3月6日
指定申請書（様式第2号） （Excel 29.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
指定申請 対象事業 （該当事業に○） 既に指定を受けている事業 （該当事業に○） 指定申請をする事業の開始予定年月日 様 式 …
2024年3月28日
（別紙）介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制等に関する添付書類【令和6年4月 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
表等）により、届出の対象となる従業者の職種、 勤務形態、氏名、当該業務の勤務時間及び看護職員と介護職員の配置状況(関係する場合)が確認できる場合はそ…
2022年8月22日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.1） （Excel 168.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 入居継続支援加算（Ⅰ） 入居継続…
2022年9月29日
特定事業所集中減算に係る判定様式(届出) （Excel 40.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
、当該法人の提供する対象サービスが最も多く位置づけられている法人をいう。別に示す「参考様式」等を参考に、算出根拠を明確にしておくこと。 ●判定の結果８０％を…
2022年9月29日
＜別紙＞判定結果に係る正当な理由報告書 （Excel 33.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
長が認めた場合 ①対象となるサービス事業所が、サービス種類ごとにみた場合に、利用者の居住地のある（旧）市町村単位で２法人以下であり、当該事業者を位置づけている…
2022年10月4日
＜参考様式＞意見・助言様式 （Excel 20.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
用者氏名及びサービス対象年月 氏名 対象年月 1 2 3 4 …
2021年6月30日
（別紙）外部インターフェース項目一覧（LIFE) （Excel 364.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
非該当 06：事業対象者11：要支援（経過的要介護） 12：要支援１ 13：要支援２ 21：要介護１ 22：要介護２ 23：要介護３ 24：要介護…
2021年8月9日
＜参考様式1＞特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表 （Excel 58.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所番号 判定対象サービスの種類 ←各サービスごとに作成 サービス提供月 サービス事業所開設法人名 対象サービスについて給付管理を行っ…
2021年8月9日
特定事業所集中減算に係る再計算書 （Excel 39.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
１ 判定期間内に対象サービスを位置づけた居宅サービス計画の総数 判定期間 月 月 月 月 月 月 合計(イ) 居宅サービス計画の総数 …
2021年8月9日
岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙2 （Excel 109.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
定基準における禁止の対象となる具体的な行為」を正しく理解しており、玄関の施錠を含めて身体拘束をしないケアに取り組んでいる 7 ○虐待の防止の徹底 …
2021年8月9日
＜参考様式2＞特定事業所集中減算に係るサービス別判定表 （Excel 34.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所番号 判定対象サービスの種類 ←各サービスごとに作成 判定期間 年 月～ 年 月 （件数） …
