▲ 13 損害賠償責任保険証書の写し （手続中の場合は、申込書及び領収証の写し） ▲ 14 誓約書（地域密着型サービス及び居宅介護支援…
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2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2023年4月6日
指定申請添付書類一覧 通所型サービス（基準緩和） （Word 24.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
13 損害賠償責任保険証書の写し(手続き中の場合は、申込書及び領収書の写し) 14 誓約書（介護予防日常生活支援総合事業用） …
2023年4月5日
指定申請添付書類一覧 訪問型サービス（基準緩和） （Word 26.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
省略可 12 損害賠償責任保険証書の写し （手続中の場合は、申込書及び領収証の写し） ※2 省略可 13 誓約書（介護予防・日常生活支援総…
2023年4月6日
指定申請添付書類一覧 通所型サービス（独自） （Word 23.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
13 損害賠償責任保険証書の写し(手続き中の場合は、申込書及び領収書の写し) 14 誓約書（介護予防日常生活支援総合事業用） 参…
2021年8月9日
様式1-2 事故発生報告書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第2報) （Word 26.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
損害賠償 □有（予定を含む） □無 □未定 再発防止策 事故の原因 利用者個人への対応 …
2021年8月9日
様式1-3 事故発生報告書 （Word 28.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
対応予定 損害賠償 □有（予定を含む） □無 □未定
2021年8月9日
様式2-2 火災発生報告書(個票) （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
損害賠償 □有（予定を含む） □無 □未定
2021年8月9日
様式3 入所者の行方不明に係る報告書【発生・発見】 （Word 30.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
予定 損害賠償 □有（予定を含む） □無 □未定
2021年8月9日
様式2-1 火災発生報告書(総括表) （Word 27.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
予定 損害賠償 □有（予定を含む） □無 □未定
2021年8月9日
様式6 被災状況報告書 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
被 害 概 況 発生場所 発生日時 年 月 日（ ） 時 分 概要 被 害 状 …
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 特定（介護予防）福祉用具販売 （Word 23.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
12 損害賠償責任保険証書の写し （手続中の場合は、申込書及び領収証の写し） 13 誓約書（居宅サービス等用） 参考様式９…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 介護老人福祉施設 （Word 25.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
18 損害賠償責任保険証書の写し （手続中の場合は、申込書及び領収証の写し） 19 誓約書（居宅サービス等用） 参考様式９ …
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 介護老人保健施設 （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
16 損害賠償責任保険証書の写し （手続中の場合は、申込書及び領収証の写し） 17 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書の写し…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 介護医療院 （Word 23.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
式６ 16 損害賠償責任保険証書の写し （手続中の場合は、申込書及び領収証の写し） 17 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書の写し…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 訪問介護 （Word 25.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
12 損害賠償責任保険証書の写し （手続中の場合は、申込書及び領収証の写し） 13 誓約書（居宅サービス等用） 参考様式９ …
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）訪問入浴介護 （Word 25.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
11 損害賠償責任保険証書の写し （手続中の場合は、申込書及び領収証の写し） 12 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）福祉用具貸与 （Word 23.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
13 損害賠償責任保険証書の写し （手続中の場合は、申込書及び領収証の写し） 14 誓約書（居宅サービス等用） 参考様式９…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）特定施設入居者生活介護 （Word 28.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
16 損害賠償責任保険証書の写し 17 誓約書（居宅サービス等用） 参考様式９ 18 当該事業所に勤務する介…
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 通所介護 （Word 21.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
13 損害賠償責任保険証書の写し(手続き中の場合は、申込書及び領収書の写し) 14 誓約書（居宅サービス等用） 参考様式９ …
2022年3月25日
指定申請添付書類一覧 （介護予防）短期入所生活介護 （Word 28.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
14 損害賠償責任保険証書の写し （手続中の場合は、申込書及び領収証の写し） 15 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約…
