書類一覧（全サービス共通） 事業所（施設）名 サービスの種類 ﾁｪｯｸ 変更があった事項 必須 □ 変更届出書 …
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2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2025年4月14日
介護予防・日常生活支援総合事業の事業者｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） 加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 13.2KB） 届出書類について …
2025年3月25日
介護職員処遇改善加算等計画書及び変更について｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
環境改善等事業）との共通様式になりますが、同補助金申請書類（別紙様式2-3、2-4）は、岐阜県への提出が必要となります。 ※上記申請に係る提出先は以下となりま…
2025年4月14日
地域密着型サービス事業者／居宅介護支援事業者／地域密着型介護予防サービス事業者｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） 加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 13.2KB） 届出書類について …
2025年4月14日
居宅サービス事業者／介護保険施設／介護予防サービス事業者｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） 加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 17.6KB） 届出書類について …
2026年3月24日
介護保険最新情報Vol.1478「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」の pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
１ 各サービス共通事項 ①～⑥ （略） （削る） ２ 訪問介護 ①～⑪ （略） ⑫ 「介護職員等処遇改善加…
2026年3月24日
介護保険最新情報Vol.1479「介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
福利厚生システム等の共通化等、協働化を通じた職場環境の改善に向けた取組の実施 ㉕ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づ…
2026年3月25日
（入力用）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 306.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
福利厚生システム等の共通化等、協働化を通じた職場環境の改善に向けた取組の実施 …
2026年3月25日
（記入例）別紙様式2（処遇改善計画書） （Excel 309.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
福利厚生システム等の共通化等、協働化を通じた職場環境の改善に向けた取組の実施 …
2026年3月25日
別紙一覧 （Excel 783.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
記 1 全国共通の介護報酬額に対して定める率 項 目 サービスの種類 全国共通の介護報酬額に対して定める率…
2026年3月26日
体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 （Excel 1.4MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。 8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。 …
2022年10月5日
居宅介護支援事業における特定事業所集中減算｜岐阜市公式ホームページ-Gifu city html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
月15日提出書類 共通書類 特定事業所集中減算に係る判定様式(届出) ＜参考様式2＞特定事業所集中減算に係るサービス別判定表 ※判定期間内に計画を位…
2025年7月3日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
割 引 各サービス共通 地域区分 □ １ １級地 □ ６ ２級地 □ ７ ３級地 □ ２ ４級地 □ ３ ５級地 …
2025年7月3日
（介護保険最新情報Vol.1366）「介護給付費算定に係る体制等に関する届出における留意点について」 pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
率」については、全国共通の介護報酬額に対して市 町村の判断により定める支給基準の上限を百分率（〇〇〇％）で記載さ せること。例えば、全国共通の介護報酬額と同…
2025年7月3日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 856.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
割 引 各サービス共通 地域区分 □ １ １級地 □ ６ ２級地 □ ７ ３級地 □ ２ ４級地 □ ３ ５級地 …
2025年7月10日
別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 232.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
福利厚生システム等の共通化等、協働化を通じた職場環境の改善に向けた取組の実施 0 …
2025年7月10日
記入例 （Excel 238.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
福利厚生システム等の共通化等、協働化を通じた職場環境の改善に向けた取組の実施 0 …
2025年7月23日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.3） （Excel 165.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ST] 0.共通 1.事業主体概要 2.有料老人ホーム事業の概要 3.建物概要 …
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
し、複数の事業所等に共通する添付書類については、「◎」を付してください。 (3) 取得しようとする加算に応じて、別途書類の提出が必要な場合があります。 …
2024年7月17日
指定申請に係る添付書類一覧（介護予防・日常生活支援総合事業） （Excel 17.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
し、複数の事業所等に共通する添付書類については、「◎」を付してください。 (3) サービス提供責任者の資格要件は、次のとおりです。（「厚生労働大臣が定めるサー…
