日 記入者名 所属・職名 ※ サービス付き高齢者向け住宅の登録を受けている有料老人ホームについては、「「登録申請書の添付書類等…
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2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
歯科医療機関名 所在地 歯科医師名 歯科訪問診療料の算定の実績 年…
2022年8月22日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.1） （Excel 168.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
日 記入者名 所属・職名 取込種別 未記入 …
2023年4月3日
地域密着型サービス外部評価実施回数に関する事務取扱要領 （Word 96.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
業所番号 事業所名 所 在 地 〒 管理者名 電話番号 令和 年度 ２ 外部評価を実施しないこととする年度 ３ 過去５年間…
2021年6月30日
（別添2）様式 （PDF 1.9MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
職種） 氏 名 所属（職種） 氏 名 チェック プロセス 参加者及び内容 備考 □ サービス開始時における情報収集 □医師 □介護支援専門…
2021年6月30日
（別添4-2）様式 （PDF 1.3MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
職種） 氏 名 所属（職種） 氏 名 チェック プロセス 参加者及び内容 備考 □ サービス開始時における情報収集 □医師 □介護支援専門…
2021年8月9日
令和2年度新型コロナウイルス感染症の影響による地域密着型サービス外部評価の実施や延期ができないことに word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
長 様 法人名 所在地 代表者職氏名 …
2021年8月9日
岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙2 （Excel 109.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
法人名 事業所名 所在地 自己評価作成日 評価結果市町村受理日 ※ 事業所の基本情報は、介護サービス情報の公表制度…
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 運営推進会議における評価（別紙3-3） （PDF 2.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所名 所在地 （〒 － ） 事業所自己評価 実施日 西暦 年 月 日 従…
2021年8月9日
様式2-1 火災発生報告書(総括表) （Word 27.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
記載者職・氏名 所在地 電話番号 事案概要 発生日時 年 月 日（ ） 午前・午後 時 分 出火場所…
2021年8月9日
様式4-1 インフルエンザ様疾患患者発生報告書 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
施設長(代表者)名 所 在 地 施設利用者数 人 ＜発生の状況＞ ※報告基準 ア・イ・ウ …
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 事業所自己評価（別紙3-2） （PDF 2.1MB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
事業所名 所在地 （〒 － ） 事業所自己評価 実施日 西暦 年 月 日 従…
2021年8月9日
様式6 被災状況報告書 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
事業所・施設名 所在地 岐阜市 利用者数 名 職員数 名 連絡担当者 連絡先 電 話 …
2021年8月9日
様式4-2 インフルエンザ様疾患患者死亡報告書 （Word 24.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
施設長(代表者)名 所 在 地 1 eq \o\ad(年齢等, )年齢等 年齢 歳代 …
2021年8月9日
様式5-2 食中毒、感染症その他公衆衛生事故による患者死亡報告書 （Word 22.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
施設長(代表者)名 所 在 地 1 eq \o\ad(年齢等, )年齢等 年齢 歳代 …
2021年8月9日
様式1-1 事故発生報告書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第1報) （Word 31.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
記載者職・氏名 所在地 電話番号 対象者 氏 名 生年月日 明・大・昭 年 月 日（ 歳）…
2021年8月9日
様式1-2 事故発生報告書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第2報) （Word 26.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
記載者職・氏名 所在地 電話番号 対象者 氏 名 eq \o\ad(発生日時, )発生日時…
2021年8月9日
様式1-3 事故発生報告書 （Word 28.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
記載者職・氏名 所在地 電話番号 対象者 氏 名 生年月日 明・大・昭 年 月 日（ 歳） …
2021年8月9日
様式2-2 火災発生報告書(個票) （Word 23.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
記載者職・氏名 所在地 電話番号 対象者 氏 名 生年月日 明・大・昭 年 月 日（ 歳）…
2021年8月9日
様式3 入所者の行方不明に係る報告書【発生・発見】 （Word 30.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
記載者職・氏名 所在地 電話番号 対象者 氏 名 生年月日 明・大・昭 年 月 日（ 歳）…
