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□ 8 養護老人ホーム □ 9 軽費老人ホーム …

又は所在地 ③特別養護老人ホームにおいて行う場合又は併設事業所において行う場合に 　あっては、その旨 ④建物の構造概要及び平面図（当該申請に係る事業を併設…

・老人福祉施設 養護老人ホーム、軽費老人ホーム、生活支援ハウス、有料老人ホーム（サービス付き高齢者向け住宅 を含む。） ・介護保険施設 介護老人福…

第１項の規定によって養護老人ホーム若しくは特別養護老人ホー ム（以下「老人ホーム」という。）に老人を入所させる（他の地方公共団体又は社会福祉 法人の設置する…

2条）。 。 特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、病院、診療所、介 特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、病院、診療所、介 護老人保健施設、その他社会福祉法（…

　　単独型施設（養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設、社会 　福祉施設又は特定施設に併設されていない施設をいう。）の場合は、…

4 特別養護老人ホームの許可証等の写し 5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付） 標準様…

　　単独型施設（養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設、社会 　福祉施設又は特定施設に併設されていない施設をいう。）の場合は、…

者生活介護 □ ３　養護老人ホーム（介護専用型） □ ２　外部サービス ADL維持等加算〔申出〕の有無 □ １ なし □ ２ あり □ ５　有料老人ホ…

又は条例等 ②特別養護老人ホームの認可証等の写し ③本体施設の概要並びに施設と本体施設との間の移動の経路及び方法並びにその移動に要する時間 ④併設する施設…

□ ３　養護老人ホーム 若年性認知症入居者受入加算 □ １ なし □ ２ あり □ ５　サテラ…

り □ ３　養護老人ホーム ADL維持等加算〔申出〕の有無 □ １ なし □ ２ あり □ ５　サテライト型有料老人ホーム 夜間看護体…

者生活介護 □ ３　養護老人ホーム（介護専用型） □ ２　外部サービス ADL維持等加算〔申出〕の有無 □ １ なし □ ２ あり □ ５　有料老人ホ…

又は所在地 ③特別養護老人ホームの認可証等の写し ④併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要 ⑤建物の構造概要及び平面図（各室の用途を明示…

能型居宅介護 養護老人ホーム 軽費老人ホーム 有料老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅 訪問介護 訪問入浴介護 訪問…

申請書等 特別養護老人ホーム （第20条の5） 介護老人福祉施設   【参考】岐阜市老人福祉法施行細則 （PDF 177.5KB） …

生活介護 □ ３　養護老人ホーム 　　利用型 科学的介護推進体制加算 □ １ なし □ ２ あり 認知症専門ケア加算 □ １ なし □ …

談員については、特別養護老人ホームの設備及び運営 生活相談員については、特別養護老人ホームの設備及び運営 に関する基準（平成11年厚生省令第46号）第５条第２…

□ ３　養護老人ホーム 　　利用型 サービス提供体制強化加算 □ １ なし □ ６ 加算Ⅰ □ ２ 加算Ⅱ □ ７ 加算Ⅲ …

生活介護 □ ３　養護老人ホーム 　　利用型 科学的介護推進体制加算 □ １ なし □ ２ あり 認知症専門ケア加算 □ １ なし □ …