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2021年8月9日

様式3 入所者の行方不明に係る報告書【発生・発見】 (Word 30.4KB) word

者等の行方不明に係る報告書【発生・発見】            年  月  日 (あて先)岐阜市長                           …

2021年8月9日

様式6 被災状況報告書 (Word 26.8KB) word

様式6 被災状況報告 第  報 (    年  月  日  時  分 現在) 市所管課 施 設 情 報 事業所・施設種別 事業…

2021年8月9日

様式1-3 事故発生報告書 (Word 28.1KB) word

事 故 等 発 生 報 告 書            年  月  日 (あて先)岐阜市長                            法人名 …

2021年8月9日

様式2-2 火災発生報告書(個票) (Word 23.9KB) word

様式2‐2 火災報告書(個票)            年  月  日 (あて先)岐阜市長                            法人名…

2021年8月9日

様式2-1 火災発生報告書(総括表) (Word 27.5KB) word

式2-1 火災発生報告書(総括表)            年  月  日 (あて先)岐阜市長                            法…

2021年8月9日

様式1-1 事故発生報告書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第1報) (Word 31.2KB) word

  事 故 発 生 報 告 書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第1報)            年  月  日 (あて先)岐阜市長 【発生(発見)時から…

2021年8月9日

様式1-2 事故発生報告書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第2報) (Word 26.7KB) word

事 故 発 生 報 告 書【死亡・重症・虐待(含む疑い)】(第2報)            年  月  日 (あて先)岐阜市長           …

2024年5月21日

様式第33号 改善命令による措置結果報告書 (Word 38.0KB) word

善命令による措置結果報告書     年  月  日付け第   号で改善を命ぜられた事項について次のとおり措置したので報告します。   施設の名称  …

2021年8月9日

様式4-1 インフルエンザ様疾患患者発生報告書 (Word 26.8KB) word

エンザ様疾患患者発生報告書,                          )インフルエンザ様疾患患者発生報告書        年  月  日 …

2021年8月9日

様式4-2 インフルエンザ様疾患患者死亡報告書 (Word 24.7KB) word

エンザ様疾患患者死亡報告書,                          )インフルエンザ様疾患患者死亡報告書        年  月  日 …

2021年8月9日

様式5-1 食中毒、感染症その他公衆衛生事故による患者発生報告書 (Word 26.8KB) word

生事故による患者発生報告書        年  月  日 (あて先)岐阜市長 施 設 種 別 施設名     施設長(代表…

2021年8月9日

様式5-2 食中毒、感染症その他公衆衛生事故による患者死亡報告書 (Word 22.6KB) word

生事故による患者死亡報告書        年  月  日 (あて先)岐阜市長 施 設 種 別 施設名     施設長(代表…

2024年7月4日

小規模多機能型居宅介護 (Word 23.5KB) word

護事業所 利用状況等報告書(令和  年 月末現在) 事業所名:                   報告者名:             電話番号: …

2023年3月31日

看護小規模多機能型居宅介護 (Word 77.0KB) word

護事業所 利用状況等報告書(令和 年 月末現在) 事業所名:              報告者名:            …

2021年7月5日

有料老人ホーム事前協議書 (Word 99.0KB) word

と エ 市場調査報告書 地域特性・需要動向等を踏まえて分析すること オ 入居者募集計画 カ 前払金返還に係る措置状況が分かる書類 ②設置…

2021年8月9日

岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙3 (Word 30.5KB) word

(外部評価結果報告書の送付) 第4条 乙は、外部評価結果報告書を作成し、甲に送付する。 (評価手数料) 第5条 甲は乙に対し、実施要領に基づく評…

2021年8月9日

岐阜県地域密着型サービス評価実施要綱 別紙4 (Word 43.5KB) word

)当機関は、(1)の報告書の提出を受けたときは、評価を受けた事業所に対して、郵送又は電子メールにより同報告書の写しを送付し、意見がある場合には挙証資料を添付した…