[参考様式10] （参考様式10） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
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2024年3月6日
参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2024年3月6日
参考様式2 経歴書 （Excel 16.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[参考様式２] （参考様式２） 管 理 者 経 歴 書 事 業 所 又 は 施 設 の 名 称 カ…
2024年3月6日
参考様式3 平面図 （Excel 12.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[参考様式3] （参考様式３） 平面図 事業所・施設の名称 展示コーナー …
2024年3月6日
参考様式9 誓約書 （Excel 24.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[標準様式６] （参考様式9） 誓 約 書 年 月 日 …
2021年5月7日
参考様式 （Excel 30.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
Sheet1] （参考様式） 第１号様式「３ 事業所名称等及び所在地」欄に書ききれない場合、本様式を参考にご活用ください。 事業所等一覧表 事…
2024年3月6日
参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[参考様式7] （参考様式7） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 事業所又は施設名 申請するサービス種類 措 …
2024年3月6日
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[参考様式１] （参考様式１） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （ 年 …
2022年10月4日
＜参考様式＞意見・助言様式 （Excel 20.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[（参考様式）事例検討会結果] ＜居宅介護支援事業所使用欄＞ 令和 年 月 日 ○○地域包括支援センター 所長 様 …
2021年10月29日
参考様式 インフルエンザ・感染症胃腸炎発生時における経過記録表 （Excel 36.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
[参考様式（入力用）] （参考様式） …
2021年8月9日
＜参考様式2＞特定事業所集中減算に係るサービス別判定表 （Excel 34.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[参考様式２] ＜参考様式２＞ 特定事業所集中減算に係るサービス別判定表 居宅介護支援事業所名 居宅介護支援事業所番号 判定対象サービスの…
2025年5月26日
事業所・施設における事故・事件報告の様式等 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
様式5-2による 参考様式 (感染症・医務薬務課への報告) 感染症に係る集団発生報告書による (6) 食中毒・感染症（疥癬） …
2021年8月9日
＜参考様式1＞特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表 （Excel 58.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[参考様式１] ＜参考様式１＞ 特定事業所集中減算に係るサービス別・月別集計表 居宅介護支援事業所名 居宅介護支援事業所番号 判定対象サービスの…
2021年8月9日
＜参考様式＞理由書 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
私は次の理由により、紹介された事業所の中で、以下の事業所が提供する（ サービス名 ）の質が高いと思うため、当該サービスを選択しました。 サービス名 （ …
2025年10月10日
【参考】小規模多機能型居宅介護 提出書類一覧 （PDF 76.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
ない旨の誓約書 【参考様式９】 法人の決算書類（直近３年分） 計画地周辺の住宅地図 設計監理費、建築工事費、敷地造成費、外構整備費、備品購入費等の概算見…
2025年10月10日
【参考】定期巡回・随時対応型訪問介護看護 提出書類一覧 （PDF 78.3KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
ない旨の誓約書 【参考様式９】 法人の決算書類（直近３年分） 計画地周辺の住宅地図 設計監理費、建築工事費、敷地造成費、外構整備費、備品購入費等の概算見…
2025年2月4日
介護サービス事業者業務管理体制 html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
合は、「申請書等」の参考様式をご利用ください。業務管理体制に係る一般検査について 介護保険制度の健全かつ適正な運営の確保等のため、岐阜市においては、業務管理体…
2024年3月8日
居宅介護支援事業者による介護予防支援の指定申請について html
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2KB） 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.7KB） 参考様式2 経歴書 （Excel 16.2KB） …
2025年10月16日
【参考】特定施設入居者生活介護 提出書類一覧 （PDF 164.4KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
当しない旨の誓約書【参 考様式９】 法人の決算書類（直近３年分） 計画地周辺の住宅地図 備品購入費等の概算見積書(補助金を活用する場合) 法 人 …
2025年10月10日
【参考】認知症対応型共同生活介護 提出書類一覧 （PDF 76.9KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
ない旨の誓約書 【参考様式９】 法人の決算書類（直近３年分） 計画地周辺の住宅地図 設計監理費、建築工事費、敷地造成費、外構整備費、備品購入費等の概算見…
2024年3月6日
指定申請書添付書類一覧 介護予防支援 （Word 19.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
付 書 類 参考様式 申請する事業 介護予防支援 1 指定申請書(様式第2号) ○ 2 付表１１ 指定居宅介護…
