年 月 日 時 分 現在) 市所管課 施 設 情 報 事業所・施設種別 事業所・施設名 所在地 岐阜市 …
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年 月 日 時 分 現在) 市所管課 施 設 情 報 事業所・施設種別 事業所・施設名 所在地 岐阜市 …
午前・午後 時 分 対象者の状況 □死亡(死亡日時: 年 月 日 時 分 ) □虐待(疑いを含む) □入院(入院日: 年…
午前・午後 時 分 対象者の状況 □入院(入院日: 年 月 日 退院見込: 頃) □入院外 eq \o\ad(発生場所,…
定時間 ( 時 分 ~ 時 分 ) 平均人数 最少時人数(休憩者等を除く) 看護職員 人 …
午前・午後 時 分 対象者の状況 □発見(日時: 場所: ) □捜索中 発見後の状況 □死亡 …
午前・午後 時 分 第1報報告日 年 月 日( ) 午前・午後 時 分 事故防止委員会 開催日時 …
(前 ・ 後) 時 分頃 (フリガナ) 氏 名 (フリガナ) (明・大・昭・平・令) 氏 名 年 月 日 (〒 - …
年 月 日 時 分 ) (搬送日時 年 月 日 時 分 ) (搬送先: ) (診断結果: )…
午前・午後 時 分 出火場所 □居室 □調理室 □食堂等ホール □浴室 □その他( …
/ 午後 時 分頃 診療機関名 / 治療開始日 / 電話 診療機関名 治療開始日 年 月 日 事 故…
せ、面接時、初回訪問時 分を明らかにする証書や名札等を携行させ、面接時、初回訪問時 及び利用者又はその家族から求められたときは、これを提示すべ 及び利用者又は…