箋により自ら調剤する場合は除く） ・歯科衛生士による医療行為（歯を削る等） ☆ ④常勤医師が３人以上いる場合、専属（常勤）の薬剤師を置いている。 …
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2024年4月3日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 28.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
射性同位元素を備える場合は、使用する医師及び歯科医師の氏名並びに放射線診療が必要とされる資格を有することを証する書類 備考 1 平面図及び側面図には、隣接…
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置等変更届出書 様式第23号 （Word 16.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
造設備に関する変更の場合は、その図面を添付すること。
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設届 様式第5号 （Word 18.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
んを取り扱う助産所の場合は、医師に嘱託した旨の書類（医療法施行規則第15条の2第2項の規定による嘱託をした場合は、病院又は診療所が診療科名中に産科又は産婦人科を…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 （Word 16.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
の嘱託医師等の変更の場合は、嘱託した旨の書類を添付すること。 5 変更後10日以内に届け出なければならない。
2024年4月3日
助産所開設許可申請書 様式第2号 （Word 21.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
建物の一部を使用する場合はその使用階及び面積を記入する。 造 階建中 階 室 ｍ2 平面図 別添のとおり …
2024年4月3日
【医科・歯科】診療所開設許可申請書 様式第1号 （Word 22.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
建物の一部を使用する場合はその使用階及び面積を記入する。 造 階建中 階 室 ｍ2 平面図 別添のとおり …
2024年4月3日
助産所開設届 様式第7号 （Word 22.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
療所等に勤務している場合 本施設と同時に助産所を開設しようとする場合 5 管理者 現住所 電話( ) ― 氏名及…
2024年4月5日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
算、一定時間経過した場合に警告音等を発することができるもの) 有・無 焦点皮膚間距離を30cm以上に保持する装置又は30cm未満で照射することを防止…
2024年4月3日
【医師・歯科医師】診療所開設届 様式第6号 （Word 26.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
し、又は勤務している場合 本施設と同時に病院又は診療所を開設しようとする場合 6 管理者 現住所 電話( ) ― …
2023年6月29日
病院・診療所・歯科診療所・助産所 医療機能情報変更報告書 様式5 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
（法人の場合は、主たる 事務所の所在地） …
2022年8月29日
2 歯科技工所開設届出事項変更届 様式第2号 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
1 管理者の変更の場合は、新たな管理者の住所・氏名及び免許証の写し 2 構造設備の変更の場合は、歯科技工所の平面図及び周囲の見取図 注：1 変更後1…
2022年8月29日
1 歯科技工所開設届 様式第1号 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
。以下同じ。）を行う場合は、当該者の氏名に加え、次に掲げる事項を記載すること（別紙可）。 (1) リモートワークを行う旨 (2) 当該者に連絡可能な電話番号…
2022年12月28日
参考様式：巡回健診等実施計画書 （Word 19.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
(法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称、代表者氏名) TEL 書類作成担当者 …
2022年12月27日
参考様式：巡回健診等実施計画変更届 （Word 29.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
（別紙が必要な場合には別紙） ４ 変更後の概要 （別紙が必要な場合には別紙）
2023年2月21日
診療所(助産所)開設許可事項変更許可申請書 様式第3号 （Word 29.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 病床を持たない診療所・歯科診療所のよくある変更について
物の構造設備の変更の場合にあっては、全施設の変更部分を明らかにした平面図及び見取図
2021年7月5日
2.施術所開設届出事項変更届（柔道整復関係）様式第2号 （Word 29.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
る柔道整復師の変更の場合は、新たな柔道整復師の免許証の写し 2 構造設備の変更の場合は、施術所の概要及び平面図 注： 変更後１０日以内に届け出なけれ…
2021年7月5日
2.施術所開設届出事項変更届（あん摩マッサージ指圧、はり、きゅう関係）様式第2号 （Word 29. word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
事する施術者の変更の場合は、新たな施術者の免許証の写し （当該施術者が目が見えない者である場合にはその旨） 2 施術所の構造設備の変更の場合は、施術所の平…
2021年7月5日
衛生検査所登録申請書 様式第六 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 衛生検査所に関すること
検査の業務を実施する場合にのみ記載すること。
2021年7月5日
休止・廃止・再開届書 様式第八 （Word 29.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 衛生検査所に関すること
こと。 ３ 休止の場合には、休止、廃止又は再開の年月日欄に「○年○月○日まで 休止の予定」と付記すること。
