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2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 20.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
射線発生装置に関する事項 製作者名 型式 定格出力 電子線 MeV エックス線 MeV …
2024年4月3日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
子線照射装置に関する事項 製作者名 型式 定格出力 陽子線 MeV 重イオン線 MeV …
2024年4月3日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 24.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
射線照射装置に関する事項 製作者名 型式 個数 個 装備する放射性同位元素の種類 装備する放射性同位元素の数量 …
2024年4月3日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
射線照射器具に関する事項 放射性同位元素の種類 放射性同位元素の物理的半減期 型式 管 針 セル …
2024年4月3日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 20.9KB） word
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装備診療機器に関する事項 機器の種類 □ 骨塩定量分析装置 □ ガスクロマトグラフ用ECD(エレクトロン・キャプチャ・ディテクタ) □ 輸血用血液…
2024年4月3日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 28.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
射性同位元素に関する事項 放射性同位元素の種類 形状 本年の使…
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置等変更届出書 様式第23号 （Word 16.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
同位元素)に係る届出事項の一部を変更するので、医療法施行規則第29条第2項の規定により届け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) …
2024年4月5日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
ックス線装置に関する事項 製作者名 型式 台数 台 定格出力 連続 短時間 蓄放電式 kV mA…
2024年4月3日
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 （Word 16.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
所)開設許可(届出)事項変更届 病院(診療所・助産所)の開設許可(届出)事項の一部を変更したので、医療法施行令第4条第1項(第4条第3項及び第4条の2第2項…
2022年8月29日
2 歯科技工所開設届出事項変更届 様式第2号 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
所 開 設 届 出 事 項 変 更 届 歯科技工所の開設届出事項を変更したので、歯科技工士法第２１条第１項後段の 規定により次のとおり届…
2022年8月29日
1 歯科技工所開設届 様式第1号 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
名に加え、次に掲げる事項を記載すること（別紙可）。 (1) リモートワークを行う旨 (2) 当該者に連絡可能な電話番号 (3) 主にリモートワークを行う場…
2022年12月28日
参考様式：巡回健診等実施計画書 （Word 19.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
名 ２健康診断等の項目 １一般健康診断 ２結核健診 ３生活習慣病健診 ４歯科健診 ５予防接種（種類： ） ６その他（ …
2022年12月27日
参考様式：巡回健診等実施計画変更届 （Word 29.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
２ 変更を生じた事項 ３ 変更前の概要 （別紙が必要な場合には別紙） ４ 変更後の概要 （別紙が必要な場合には別紙）
2023年2月21日
診療所(助産所)開設許可事項変更許可申請書 様式第3号 （Word 29.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 病床を持たない診療所・歯科診療所のよくある変更について
所(助産所)開設許可事項変更許可申請書 診療所(助産所)の開設許可事項を変更したいので、医療法第7条第2項の規定により次のとおり申請します。 1 名…
2023年6月29日
病院・診療所・歯科診療所・助産所 医療機能情報変更報告書 様式5 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
１．変更した事項 （１）変更前 （２）変更後 ２．変更年月日 注１）不要な文字は消すこと。 …
2021年8月26日
検査結果の届出書 （Word 19.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
検査実施項目 （検査対象の構造設備とその検査内容） 検査結果 （具体的に記入のこと） 注 １） 「検査実施項目」欄には、該当する…
2021年11月8日
エックス線装置変更届出書 様式第22号 （Word 74.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
置の装備に関する届出事項の一部を変更したので、医療法施行規則第 29 条第 1 項の規定により届け出ます。 …
2021年7月5日
変更届書 様式第九 （Word 31.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 衛生検査所に関すること
変更内容 事 項 変 更 前 変 更 後 変更年月日 備 考 上記により、変更の届出をします。 年 …
2021年7月5日
登録証明書書換え交付申請書 様式第十 （Word 30.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務 > 衛生検査所に関すること
変更内容 事 項 変 更 前 変 更 後 変更年月日 備 考 上記により、登録証明書の書換え交付を申請します。 …
