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　 予定使用開始年月日 　　　　　　年　　　　月　　　　日 診療用高エネルギー放射線発生装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 発生…

　　　　 廃止した年月日 年　　　月　　　日 診療用放射性同位元素による汚染の除去に関する措置 措置年月日 年　　　月　　　日 汚染除去の方法そ…

廃 止 し た 年 月 日 年 月 日 廃 止 の 理 由 廃 止 し た 診 療 用 放 射 性 同 位 …

　　　　 廃止した年月日 年　　　月　　　日 廃止の理由 　 廃止した診療用放射性同位元素 放射性同位元素の種類 　 廃止時の放射性同位元素…

変更しようとする年月日 年 月 日 変 更 の 理 由 変更しよ うとする 事項 変 更 前 変 更 後 …

変更しようとする年月日 年　　　月　　　日 変更の理由 　 変更しようとする事項 変更前 　 変更後 　 備考 　1　変更しよう…

定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 性同位元素 使用器具、 診療用放射 性同位元素 又は陽電子 断層撮影診 療…

失そうの宣告を受けた年月日 年 月 日 5 診療録(助産録)の保存先 保 存 者 連 絡 先 保存先住所 注：…

休止(廃止・再開)年月日 年 月 日 5 休止予定期間 年 月 日 から 年 月 日 6 廃止後の診療録(助産録)の保存先 …

　休止(廃止・再開)年月日 　　年　　月　　日 5　休止予定期間 　　年　　月　　日　　から　　年　　月　　日 6　廃止後の診療録(助産録)の保存先 …

予定使用開始年月日 年　　　　月　　　　日 診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室の放射線障…

定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 放射性同位 元素装備診 療機器使用 室の放射線 障害の防止 に関する構 造…

　 　 設置年月日 年　　　　月　　　　日 エックス線装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 共通 エックス線管容器及び照射筒…

設 置 年 月 日 年 月 日 エ ッ ク ス 線 装 置 の 放 射 線 障 害 の 防 止 に …

　 予定使用開始年月日 年　　　　月　　　　日 診療用粒子線照射装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 照射管容器の遮蔽 利用線錐…

定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用粒子 線照射装置 の放射線障 害の防止に 関する構造 設備及び予 防措置の概 要…

廃 止 し た 年 月 日 年 月 日 診療用放射性同位 元素による汚染の 除去に関する措置 措 置 年 月 日 年 月 日 …

定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用高エ ネルギー放 射線発生装 置の放射線 障害の防止 に関する構 造設…

　 予定使用開始年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 診療用放射線照射装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 線源収納容器の遮蔽 …

定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 線照射装置 の放射線障 害の防止に 関する構造 設備及び予 防措置の…