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点検表 点検年月日 　　年　　月　　日 医療機関名等 医療機関名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 点検者氏名 …

開設場所 3　変更年月日 　　年　　月　　日 4　変更した事項 ア　変更前 イ　変更後 5　変更理由 注：　1　管理者について…

　　　 氏名及び生年月日 　　年　　月　　日生 免許登録年月日 　　年　　　月　　　日 番号 第　　　　　　号 6　分べんを取り扱う場合の嘱託…

場 所 3 変更年月日 年 月 日 4 変更した事項 ア 変 更 前 イ 変 更 後 5 変 更 理 由 …

氏名及び生年月日 年 月 日生 免許登録年月日 年 月 日 番 号 第 号 6 分べんを取り扱う場合の嘱託…

定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用粒子 線照射装置 の放射線障 害の防止に 関する構造 設備及び予 防措置の概 要…

　 予定使用開始年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 診療用放射線照射装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 線源収納容器のしゃへ…

定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 線照射装置 の放射線障 害の防止に 関する構造 設備及び予 防措置の…

　 予定使用開始年月日 年　　　　月　　　　日 診療用放射線照射器具使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 使用室の天井、床、周囲の壁、出入口…

定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 線照射器具 使用室の放 射線障害の 防止に関す る構造設備 の概要 使用…

　 予定使用開始年月日 　　　　　　　年　　　　月　　　　日 放射性同位元素装備診療機器使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 主要構造部等の…

定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 放射性同位 元素装備診 療機器使用 室の放射線 障害の防止 に関する構 造…

予定使用開始年月日 年　　　　月　　　　日 診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要…

定 使 用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 性同位元素 又は陽電子 断層撮影診 療用放射性 同位元素使 用室の放射 線…

　 予定使用開始年月日 年　　　　月　　　　日 診療用粒子線照射装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 照射管容器のしゃへい 利用…

変更しようとする年月日 年 月 日 変 更 の 理 由 変更しよ うとする 事項 変 更 前 変 更 後 …

　　　　 廃止した年月日 年　　　月　　　日 廃止の理由 　 廃止した装置 製作者名 　 型式 　 廃止後の使用室の用途 　 …

廃 止 し た 年 月 日 年 月 日 廃 止 の 理 由 廃 止 し た 装 置 製 作 者 名 型 式…

　　　　 廃止した年月日 年　　　月　　　日 廃止の理由 　 廃止した装置 製作者名 　 型式 　 放射性同位元素の種類 　 …

廃 止 し た 年 月 日 年 月 日 廃 止 の 理 由 廃 止 し た 装 置 製 作 者 名 型 式…