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氏名及び生年月日 年 月 日生 免許登録年月日 年 月 日 番 号 第 号 6 分べんを取り扱う場合の嘱託医師…

　 氏名及び生年月日 　　年　　月　　日生 免許登録年月日 　　年　　　月　　　日 番号 第　　　　　　号 6　分べんを取り扱う場合の嘱託医師…

所 3 変更年月日 年 月 日 4 変更した事項 ア 変 更 前 イ 変 更 後 5 変 更 理 由 …

場所 3　変更年月日 　　年　　月　　日 4　変更した事項 ア　変更前 イ　変更後 5　変更理由 注：　1　管理者については住…

予定使用開始年月日 年　　　　月　　　　日 診療用粒子線照射装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 照射管容器のしゃへい 利用線錐…

用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用粒子 線照射装置 の放射線障 害の防止に 関する構造 設備及び予 防措置の概 要 照…

予定使用開始年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 診療用放射線照射装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 線源収納容器のしゃへい …

用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 線照射装置 の放射線障 害の防止に 関する構造 設備及び予 防措置の概 要…

予定使用開始年月日 年　　　　月　　　　日 診療用放射線照射器具使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 使用室の天井、床、周囲の壁、出入口の扉…

用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用放射 線照射器具 使用室の放 射線障害の 防止に関す る構造設備 の概要 使用室の天井…

予定使用開始年月日 　　　　　　　年　　　　月　　　　日 放射性同位元素装備診療機器使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 主要構造部等の構造…

用 開 始 年 月 日 年 月 日 放射性同位 元素装備診 療機器使用 室の放射線 障害の防止 に関する構 造設備の概…

予定使用開始年月日 年　　　　月　　　　日 診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 …

用 開 始 年 月 日 年 月 日 診療用高エ ネルギー放 射線発生装 置の放射線 障害の防止 に関する構 造設備及び …

変更しようとする年月日 年　　　月　　　日 変更の理由 　 変更しようとする事項 変更前 　 変更後 　 備考 　1　変更しようとす…

変更しようとする年月日 年 月 日 変 更 の 理 由 変更しよ うとする 事項 変 更 前 変 更 後 …

　　 廃止した年月日 年　　　月　　　日 廃止の理由 　 廃止した装置 製作者名 　 型式 　 廃止後の使用室の用途 　 備…

止 し た 年 月 日 年 月 日 廃 止 の 理 由 廃 止 し た 装 置 製 作 者 名 型 式 …

　　 廃止した年月日 年　　　月　　　日 廃止の理由 　 廃止した装置 製作者名 　 型式 　 放射性同位元素の種類 　 廃…

止 し た 年 月 日 年 月 日 廃 止 の 理 由 廃 止 し た 装 置 製 作 者 名 型 式 …