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2号 管理者が二か所以上の診療所・助産所を管理しようとするとき 事前 報告様式 内容 提出時期 病院・診療所…

あります。また、2か所以上の管理は事前の許可が必要です。詳細は担当へご相談ください。 控えが必要な場合は、2部提出をお願いします。 管理者について、身分証の…

ない場合、また、2か所以上の管理は事前の許可が必要です。詳細は担当へご相談ください。 控えが必要な場合は、2部提出をお願いします。 管理者について、身分証の…

あります。また、2か所以上の医療機関の管理は事前の許可が必要です。詳細は担当へご相談ください。 管理者の住所及び氏名 ※変更内容が分かるもの…

更後 5　変更理由 注：　1　管理者については住所・氏名を記入し、医師又は歯科医師にあっては免許証及び臨床研修修了登録証の写しを、助産師にあって…

5 変 更 理 由 注： 1 管理者については住所・氏名を記入し、医師又は歯科医師にあっては免許証及び 臨床研修修了登録証の写しを、助…

５ 変 更 理 由 転居 添付書類 1 業務従事する柔道整復師の変更の場合は、新たな柔道整復師の免許証の写し 2 構造設備…

５ 変 更 理 由 就職のため 添付書類 1 業務従事する施術者の変更の場合は、新たな施術者の免許証の写…

構造　・その他 (理由　　　　　　　　　　　　　　　) 貯蔵容器 貯蔵容器の有無 有・無 容器の遮蔽(1mの距離における貯蔵時の実効線量率…

休止(廃止・再開)理由 4 休止(廃止・再開)年月日 年 月 日 5 休止予定期間 年 月 日 から 年 月 日 6…

　休止(廃止・再開)理由 4　休止(廃止・再開)年月日 　　年　　月　　日 5　休止予定期間 　　年　　月　　日　　から　　年　　月　　日 6　廃…

日 廃 止 の 理 由 廃 止 し た 診 療 用 放 射 性 同 位 元 素 放射性同位元素の種類 …

月　　　日 廃止の理由 　 廃止した診療用放射性同位元素 放射性同位元素の種類 　 廃止時の放射性同位元素の数量 Bq 診療用放射性同位…

日 変 更 の 理 由 変更しよ うとする 事項 変 更 前 変 更 後 備考 1 変更しようとする…

月　　　日 変更の理由 　 変更しようとする事項 変更前 　 変更後 　 備考 　1　変更しようとするときは、あらかじめ届け出なければ…

造 ・その他 (理由 ) 貯 蔵 容 器 貯蔵容器の有無 有 ・ 無 容器の遮蔽(1mの距離における貯蔵 時…

有・無 (理由　　　　　　　　　　　　　　　　　) 使用中の表示 有・無 標識 有・無 エックス線装置の使用による放射線障害の防止に…

有 ・ 無 (理由 ) 使用中の表示 有 ・ 無 標 識 有 ・ 無 エックス線 装置の使用 による放射 …

過板 有・無 (理由　　　　　　　　) 照射口を遠隔操作によって開閉できる構造 有・無 (理由　　　　　　　　) 診療用放射線照射装置使用室の放…

有 ・ 無 (理由 ) 照射口を遠隔操作によって開閉でき る構造 有 ・ 無 (理由 ) 診療用放射 線照…