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2号 管理者が二か所以上の診療所・助産所を管理しようとするとき 事前 報告様式 内容 提出時期 病院・診療所…

あります。また、2か所以上の医療機関の管理は事前の許可が必要です。詳細は担当へご相談ください。 管理者の住所及び氏名 ※変更内容が分かるもの…

ない場合、また、2か所以上の管理は事前の許可が必要です。詳細は担当へご相談ください。 控えが必要な場合は、2部提出をお願いします。 管理者について、身分証の…

あります。また、2か所以上の管理は事前の許可が必要です。詳細は担当へご相談ください。 控えが必要な場合は、2部提出をお願いします。 管理者について、身分証の…

日 廃 止 の 理 由 廃 止 し た 診 療 用 放 射 性 同 位 元 素 放射性同位元素の種類 …

月　　　日 廃止の理由 　 廃止した診療用放射性同位元素 放射性同位元素の種類 　 廃止時の放射性同位元素の数量 Bq 診療用放射性同位…

日 変 更 の 理 由 変更しよ うとする 事項 変 更 前 変 更 後 備考 1 変更しようとする…

月　　　日 変更の理由 　 変更しようとする事項 変更前 　 変更後 　 備考 　1　変更しようとするときは、あらかじめ届け出なければ…

造 ・その他 (理由 ) 貯 蔵 容 器 貯蔵容器の有無 有 ・ 無 容器の遮蔽(1mの距離における貯蔵 時…

休止(廃止・再開)理由 4 休止(廃止・再開)年月日 年 月 日 5 休止予定期間 年 月 日 から 年 月 日 6…

　休止(廃止・再開)理由 4　休止(廃止・再開)年月日 　　年　　月　　日 5　休止予定期間 　　年　　月　　日　　から　　年　　月　　日 6　廃…

構造　・その他 (理由　　　　　　　　　　　　　　　) 貯蔵容器 貯蔵容器の有無 有・無 容器の遮蔽(1mの距離における貯蔵時の実効線量率…

有 ・ 無 (理由 ) 照射口を遠隔操作によって開閉でき る構造 有 ・ 無 (理由 ) 診療用放射 線照…

過板 有・無 (理由　　　　　　　　) 照射口を遠隔操作によって開閉できる構造 有・無 (理由　　　　　　　　) 診療用放射線照射装置使用室の放…

有 ・ 無 (理由 ) 使用中の表示 有 ・ 無 標 識 有 ・ 無 エックス線 装置の使用 による放射 …

有・無 (理由　　　　　　　　　　　　　　　　　) 使用中の表示 有・無 標識 有・無 エックス線装置の使用による放射線障害の防止に…

他法令に違反するとの理由や他法令に基づく処分を受けるとの理由で、 あはき師法又は柔整師法の広告違反が免責されることはない。他法令にも抵触 する広告である場合…

他の者を管理者とする理由 4 管理者にしようとする者の住所及び氏名 添付書類：管理者にしようとする者の医師又は歯科医師の免許証及び臨床…

療時間 4 2か所以上管理させる理由 5 管理させる診療所(助産所)相互間の距離並びに連絡に要する時間及び方法 添付書類 1 管理者…

更後 5　変更理由 注：　1　管理者については住所・氏名を記入し、医師又は歯科医師にあっては免許証及び臨床研修修了登録証の写しを、助産師にあって…