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売業更新許可申請書　様式第七十八 旧許可証 登録販売者に係る一般用医薬品販売業者等の自主点検表（別紙1）及び研修受講対象者一覧（別紙2）、又は研修終了証の写…

内に提出するもの）（様式第6）（外部リンク） 【店舗販売業】変更の届出（あらかじめ提出するもの）（様式第6）（外部リンク） 【店舗販売業】店…

証書換え交付申請書　様式第三 旧許可証 住居表示変更の場合、変更を証する書類として市町村が発行する証明書を添付すること。 提出部数 正本1部 手数…

許可証再交付申請書　様式第四 許可証（棄損した場合） 提出部数 正本1部 手数料 2,900円 提出方法 郵送による提出 詳細は以下のページ…

・廃止・再開届出書　様式第八 休止の場合、備考欄に休止期間及び休止理由を記載。 許可証（廃止の場合） 提出部数 正本1部 提出期限 休止・廃止・…

舗販売業許可申請書　様式第七十六 店舗の平面図 店舗販売業許可申請書別紙　県様式第14 登記事項証明書（申請者が法人の場合） 6か月以内に発行された…

理者兼務許可申請書　様式第1号 （Word 46.5KB） 管理者兼務許可内容の変更（1） ・兼務をする管理者を変更する場合（あらためて…

様式第1号（第5条関係） 薬局 　　　　　　　　　管理者兼務許可申請書 店舗販売業 兼務する管理者 氏名 住所 管理する薬局 又は …

? 0実務従事確認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品…

?0実務従事証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （従事者の氏名）　殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 住…

5 （別紙様式５） 実務従事確認書 年 月 日 都道府県知事（保健所設置市…

22 （別紙様式２） 業務従事証明書 年 月 日 （従事者の氏名） 殿 薬局…

?00業務従事証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （従事者の氏名）　殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 …

23 （別紙様式３） 実務従事証明書 年 月 日 （従事者の氏名） 殿 薬局…

?0業務従事確認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品の販…

24 （別紙様式４） 業務従事確認書 年 月 日 都道府県知事（保健所設置市長又…

県様式第１４ 店舗 管理者 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　年　　月　　日） 住　　　所 〒 週当たり勤務時間数 …

参考例 年 月 日 業務（実務）経験被証明者 に係る勤務状況報告書 …

参考例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日 業務（実務）経験被証明者　　　　　　　　　に係る勤務状況…

様式第七十六 店舗販売業許可申請書 店舗の名称 店舗の所在地 店舗の構造設備の概要 医薬品の販売又は授与を 行う体制の概要 （法人にあつて…