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? 0実務従事確認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品…

?0実務従事証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （従事者の氏名）　殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 住…

（別紙様式５） 実務従事確認書 年 月 日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長…

（別紙様式３） 実務従事証明書 年 月 日 （従事者の氏名） 殿 薬局開設者又は…

年間のうち2年以上の実務又は業務の経験：有・無) 薬剤師名簿登録番号 又は販売従事登録番号 第　　　 　　　 号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売…

間のうち 2年以上の実務又は業務の経験：有・無) 薬剤師名簿登録番号 又は販売従事登録番号 第 号 薬剤師名簿登録年月日 又…

受付ております。 事務手続きの関係上、許可が終了する2週間前までに更新申請していただくようお願いいたします。 有効期限後の申請は新規申請となりますので、ご注…

薬品の販売等に関する業務の記載が必要 申請者に関する医師の診断書（精神の機能の障害により業務を適正に行うことができないおそれがある申請者（法人の場合は…

事 に 関 す る 業 務 に 責 任 を 有 す る 役 員 の 氏 名 申 請 者 （ 法 人 に あ っ て は 、 …

事 に 関 す る 業 務 に 責 任 を 有 す る 役 員 の 氏 名 通 常 の 営 業 日 及 び 営 業 時 間 相 談 時 及 …

は） 薬事に関する業務に 責任を有する役員の氏名 通常の営業日及び営業時間 相談時及び緊急時の連絡先 電話番号 その他連絡先（電子メールアドレス等…

は） 薬事に関する業務に 責任を有する役員の氏名 申請者（法人にあっては、薬事に関する業務 に責任を有する役員を含む。）の欠格条項 (1) 法第75条…

は名称　薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名を含む）を変更 変更届書　様式第六 変更を証する書類（法人の場合：登記事項証明書、個人の場合：戸籍謄（抄…

所在地 業務の内容 名称 所在地 兼務する 業務の内容 期間 備考 上記により、兼務の許可を申請します。 　　　　　…

業として薬事に関する実務に従事しようとする場合は、知事等の許可が必要とされております。 申請書等 管理者兼務許可申請書 ・店舗販売業の管理者（…

?00業務従事証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （従事者の氏名）　殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 …

（別紙様式４） 業務従事確認書 年 月 日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長…

?0業務従事確認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品の販…

（別紙様式２） 業務従事証明書 年 月 日 （従事者の氏名） 殿 薬局開設者又は…

　　月　　日 業務（実務）経験被証明者　　　　　　　　　に係る勤務状況報告書 業務（実務）に従事した 薬局、医薬品販売業の名称： 所在地： …