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書　様式第七十八 （Word 42.5KB） 自主点検表　別紙1 （Excel 17.2KB） 研修受講対象者一覧　別紙2 （Excel 1…

更届書　様式第六 （Word 41.5KB） 使用関係を証する書類　県共通様式第2 （PDF 94.0KB） 使用関係を証する書類　県共通様…

申請書　様式第三 （Word 36.0KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お…

申請書　様式第四 （Word 34.0KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お…

届出書　様式第八 （Word 34.0KB） PDFファイルをご覧いただくには、「Adobe（R） Reader（R）」が必要です。お…

る確認票　別紙1 （Word 27.8KB） 提出部数 正本1部 手数料 29,000円 備考 許可に際して、書類審査および立入検査を実施します…

様式第1号（第5条関係） 薬局 　　　　　　　　　管理者兼務許可申請書 店舗販売業 兼務する管理者 氏名 住所 管理する薬局 又は …

請書　様式第1号 （Word 46.5KB） 管理者兼務許可内容の変更（1） ・兼務をする管理者を変更する場合（あらためて兼務の許可を受…

?00業務従事証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （従事者の氏名）　殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 …

?0実務従事証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （従事者の氏名）　殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 住…

?0業務従事確認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品の販…

? 0実務従事確認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品…

）・無 ＊パスワード：有（ ） ・無 主たるホームページの 構 成 の 概 要 ※ 2 別紙のとおり…

）・無 ＊パスワード：有（ ） ・無 主たるホームページの 構 成 の 概 要 ※ 3 別紙のとおり…

参考例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日 業務（実務）経験被証明者　　　　　　　　　に係る勤務状況…

無 ＊パスワード：有（　　　　　 　　　　　　　 　） ・無 主たるホームページの構成の概要※3 別紙のとおり 特定販売の…

様式第七十六 店舗販売業許可申請書 店舗の名称 店舗の所在地 店舗の構造設備の概要 医薬品の販売又は授与を 行う体制の概要 （法人にあつて…

様式第七十八 医薬品販売業許可更新申請書 許可番号及び年月日 店舗又は営業所の名称 店舗若しくは営業所の 所在地又は営業の区域 変更内…

無 ＊パスワード：有（　　　　　 　　　　　　　 　） ・無 主たるホームページの構成の概要※2 別紙のとおり 特定販売の…

要領別紙２　 店舗販売業構造設備概要仕様書 店舗の名称 所在地 店舗の総面積 （１３．２㎡以上） 店舗の天井、側壁の材質 店舗の床の材質 ㎡ …