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薬局開設許可申請書　様式第一 薬局の平面図 薬局開設許可申請書別紙　県様式第11 登記事項証明書（申請者が法人である場合） 6か月以内に発行されたも…

開設許可更新申請書　様式第五 旧許可証 登録販売者に係る一般用医薬品販売業者等の自主点検表（別紙1）及び研修受講対象者一覧（別紙2）、又は研修終了証の写し …

内に提出するもの）（様式第6）（外部リンク） 【薬局】変更の届出（あらかじめ提出するもの）（様式第6）（外部リンク） 【薬局】薬局開設者の氏…

証書換え交付申請書　様式第三 旧許可証 住居表示変更の場合、変更を証する書類として市町村が発行する証明書を添付すること。 提出部数 正本1部 手数…

許可証再交付申請書　様式第四 許可証 （棄損した場合） 提出部数 正本1部 手数料 2,900円 提出方法 郵送による提出 詳細は以下のペー…

止・廃止・再開届書　様式第八 休止の場合、備考欄に休止期間及び休止理由を記載。 許可証（廃止の場合） 提出部数 正本1部 提出期限 休止・廃止・…

取扱処方箋数届書　様式第七 総取扱処方箋数＝（眼科、耳鼻いんこう科、歯科の処方箋）×2/3＋その他の診療科の処方箋数 一日平均取扱処方箋数＝年間の総取…

理者兼務許可申請書　様式第1号 （Word 46.5KB） 管理者兼務許可内容の変更(1) ・兼務をする管理者を変更する場合（あらためて…

。 ア 技能習得型研修（健康サポート薬局の基本理念、患者又は薬局利 用者の訴えや状態に合わせた対応及び地域の実情に合わせた多職種 連携を適切に実施できる…

。これに合わせ、規則様式第一について所要の改正をしたこ と。 ② 届出においては、その薬局が健康サポート薬局に関して厚生労働 大臣が定める基準に適…

「すべての技能習得型研修及び知識習得型研修を修了した者」（p3）につ いては、１つの研修実施機関が提供するすべての技能習得型研修及び知 識習得型研修を受講…

。これに合わせ、規則様式第一について所要の改正をしたこ と。 ② 届出においては、その薬局が健康サポート薬局に関して厚生労働 大臣が定める基準に適…

合わせ、改正施行規則様式第一について所要の改正をしたこと。 なお、届出は薬剤師が不在の場合でも開局することがあり得る場合にあ らかじめ行うものであり、薬剤…

情報提供する際の文書様式 p8-9:(1)⑧ □ 健 康 サ ポ ー ト 機 能 Ⅰ. 当該薬局の業務実態を踏まえて、以下の事項に関する…

情報提供する際の文書様式 p8-9:(1)⑧ □ 健康サポート機能 Ⅰ. 当該薬局の業務実態を踏まえて、以下の事項に関することを記載した健康サポート業務…

販売を行う時間 県様式第２ 薬局（店舗）の名称 業務を行う体制 月 特定販売を行う時間 木 実店舗開店時間 氏 名 氏 名 土 実店舗…

を行う体制] 県様式第２ 業務を行う体制 月 6 7 8…

年　　　月　　　日　 岐阜市保健所長　　　様 誓　約　書 　薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業務を行う体制を定める省令(昭和３９年 　　　　　　…

県様式第４ 年 月 日 岐阜市保健所長 様 誓 約 書 薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の…

県様式第１１（薬局開設許可 別紙） 薬 局 の 管 理 者 氏 名 ふ り が な （生年月日 年 月…